微創經皮腎鏡鈥激光治療腎結石的手術配合及護理

肖亞飛 韓小云 潘 霞

微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)以其經皮腎通道細小，對腎臟創傷小，操作易掌握的優勢，正逐步成為上尿路結石首選的治療方法［1］。MPCNL有了可能，特別是鈥激光的出現，使MPCNL的適用范圍明顯擴大。鈥激光能徹底粉碎各種結石，并能凝固止血，所以Watterson等［2］認為對有出血傾向者亦可采用其碎石治療。2009年6月～2010年10月我院采用微創經皮腎鏡鈥激光治療26例腎結石患者，共有效治療25例，有效率達96%，現將手術配合要點及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者26例，男19例，女7例。年齡30～68歲，平均49歲。其中雙腎結石1例，單發顆粒狀結石1例，多發顆粒狀結石22例，單發鹿角狀結石2例。輕度積水8例，中度積水14例，重度積水4例。所有患者均有不同程度的腰痛，有鏡下血尿或肉眼血尿，均經靜脈腎盂造影或CT檢查明確診斷，并排除輸尿管結石和中、重度腎功能損害。

1.2 手術方法

使用Wolf F8/9.8輸尿管鏡，德國Wave light鈥激光系統，鈥激光光纖采用600μm。采用連續硬膜外阻滯麻醉。患者先取截石位，在膀胱鏡下向患側輸尿管內插入F6輸尿管導管。留置輸尿管導管后退出膀胱鏡，以F16 Folley導尿管留置導尿。改俯臥位，腹部墊枕，通過輸尿管導管逆行注入生理鹽水造成人工腎積水。B超引導在12肋下腋后線與肩胛下線區域內穿刺腎后排下盞，成功后通過穿刺針置入導絲，退出穿刺針在導絲引導下用筋膜擴張器從F8開始，以F2遞增，次第擴張至F16，留置F16 Peel－away塑料薄鞘，建立皮腎通道。用輸尿管鏡代替腎鏡觀察腎盂、腎盞，找到結石后，用鈥激光碎石，灌注泵大流量灌注生理鹽水，將碎石沖出，檢查結石無殘留后，拔除輸尿管導管，通過腎鏡向輸尿管內置入一根雙J管，留置腎造瘺管，拔除Peel－away塑料薄鞘。

2 結果

26例腎結石患者中，經皮穿刺均成功，20例一次取石成功，5例二次取石成功，1例中轉開腹取石，成功率達96%。平均手術時間55 min，無1例發生并發癥。術后放置雙J管和腎造瘺管，術中無大出血，無胸膜腸管損傷。

3 手術配合及護理

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視 因MPCNL術較復雜，加上鈥激光技術比較新穎，患者及家屬對手術的相關知識了解甚少，擔心效果不好，易產生緊張、猜疑心理。術前1 d應由專門配合鈥激光碎石且有經驗的專科護士訪視患者，了解病情及心理反應，向患者介紹手術方法、注意事項、手術效果、手術室的環境和設備以及手術室洗手和巡回護士。指導術中所采取的手術體位，并讓患者做俯臥位適應性訓練，以消除患者對手術的緊張、恐懼心理，增強對手術的信心，并積極配合手術治療。

3.1.2 物品準備 微創經皮腎鏡鈥激光碎石術所需物品較多，需提前準備好腎穿刺針、筋膜擴張器、斑馬導絲、輸尿管導管、雙J管、F16 Folley導尿管、腎造瘺引流管、膀胱鏡、輸尿管鏡、B超機、B超定位卡、德國Wave light鈥激光系統、鈥激光光纖。認真檢查灌注泵、攝像系統、鈥激光系統和輸尿管鏡，保證其性能良好。

3.2 術中配合及護理

3.2.1 麻醉及手術體位 患者經查對無誤后進入手術室，于右上肢用留置針穿刺建立靜脈通道，護士、麻醉師、手術醫師三方核查患者無誤后開始麻醉，建立安全有效的靜脈通路，協助麻醉師進行連續硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，在膀胱鏡下放置輸尿管導管，留置導尿管。再取俯臥位，腹部墊高，進行腎穿刺及鈥激光碎石操作。

3.2.2 手術配合 電視攝像系統置于手術患者頭側，術者面對手術屏幕。鈥激光碎石機和灌注泵放置于患者一側。術前所有儀器檢查性能處于備用狀態，連接好電視攝像系統，光源系統，液壓灌注泵保持適宜的流量和壓力。腎穿刺成功后，用輸尿管硬鏡觀察腎盂、腎盞，找到結石后，連接好鈥激光光纖導線，鈥激光光纖采用600μm，根據醫師指示調節參數。一般功率1.0～1.5 J/10～15 Hz，將踏腳置于手術者右腳旁，用鈥激光束紅光瞄準結石依次從邊緣開始將其擊碎成直徑3 mm以下的細小碎塊［3］，必要時用取石鉗夾出。碎石完畢常規放置一根雙J管以利于殘余結石排出體外，Shaikh等［4］認為留置腎造瘺防止結石殘留，若二次手術加重腎臟負擔，并發癥增加。

3.2.3 術中觀察及護理 室溫調節至24～26℃，灌注液體加溫至30～32℃。麻醉后測試麻醉平面，待生命體征穩定擺放截石位，兩腿外展90°～110°，腿架不超過身體平面20 cm，雙腿腘窩處墊軟墊以防壓迫腓總神經。俯臥位時應當妥善固定好引流管，嚴密觀察患者，動作不宜過快，腹部墊高騰空，以免胸腹部受壓，膈肌上移，影響呼吸和活動，雙膝雙踝墊小軟墊。翻身后應用自身身體同患者進行比劃，再次核對手術部位，確認無誤后方可操作。術中嚴密觀察灌注液壓力及流速，保證通暢，嚴防空氣進入發生嚴重后果。

3.3 儀器的保養及維護

MPCNL所需均為精密儀器設備，參與手術的護士都應受過專業培訓，能熟練掌握儀器的使用及保養，術中遇到緊急問題能立即反應迅速采取補救措施。術者插入內窺鏡，調整焦距及視野方向后，巡回護士關閉手術無影燈，調節冷光源亮度，保持亮度適宜。必要時拉上窗簾，保證監視器屏幕圖像清晰。鈥激光和光纖系統、輸尿管鏡、膀胱鏡器械以及監視系統均為精密貴重儀器設備，非常精細，術中操作及術后保養均應輕拿輕放。術中根據醫師的要求及時調整，并保護好光纖，不得過度彎曲、打折以防損傷;使用后應用清水仔細清洗血跡。鈥激光光纖管腔細長不宜采用等離子消毒，盡量采用環氧乙烷消毒。攝像頭、內窺鏡光纖的鏡面禁用粗糙的物品清潔，以免破壞鏡面。冷光源、攝像主機、監視器各旋鈕回復零位。要認真保養，專人管理，以保證其性能良好和延長使用壽命。

3.4 術后訪視及護理

術后注意擦凈患者身上液體，保持干燥，避免受涼感冒。保持引流管通暢，術后注意觀察引流液的顏色、性狀、量及切口情況。指導患者根據醫囑按時到醫院拔除雙J管、腎造瘺管，患者多飲水以防便秘。

4 體會

微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)是在傳統經皮腎鏡取石術(PCNL)基礎上發展和改良而來，隨著高效腔內碎石器的發展，MPCNL有了可能，特別是鈥激光的出現，使MPCNL的適用范圍明顯擴大。MPCNL是一項新的技術，具有創傷小，操作簡單，術中出血少，結石取盡率高，并發癥少，住院時間短，容易被患者接受等優點［5］，是治療上尿路結石較好的微創方法。該手術術前準備較為復雜，需準備各種儀器設備，不僅需要醫師精湛的手術技巧，同樣需要護士的密切配合。手術護士必須經過專科強化訓練，具有一定的解剖知識及熟練的配合技術，熟練掌握各種儀器的性能、操作方法和使用原理，并具有一定排除故障的能力。若取石不成功隨時做好中轉開腹的準備。該手術使用的儀器設備較多，術前要認真仔細檢查其性能完好狀態，術中應經常巡視患者，主動詢問患者體位是否舒適，避免損傷腓總神經，同時要配合麻醉師密切觀察患者生命體征的變化，確保患者安全。輸尿管鏡、膀胱鏡、顯示器、冷光源、鈥激光等均為精密儀器，在使用和保養過程中應做到輕拿輕放，光導纖維不能屈曲和打折，手術結束后器械按衛生部《內鏡清洗消毒技術規范》的要求按照水洗、酶洗、再水洗、干燥四步進行，嚴防院內感染的發生［6］。

［1］ Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patientswith renal pelvic and calyceal stones［J］.Eur Urol，2001，40(6):619 －624.

［2］ Watterson JD，GirvanAR，Cook AJ，et al.Safety and efficacy of holmium:YAG laser lithotripsy in patientswith bleeding diatheses［J］.JUrol，2002，168(2):442 － 445.

［3］ 方 勇，方衛華.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石67例［J］.安徽醫學，2005，26(6):510 －511.

［4］ Shaikh AH，EIKh alid S，Nab iN.Safety and efficacy of tubeless percutaneousneph － rolithotomy［J］.Pak Med Assoc，2007，57(12):584.

［5］ 鄭嵐鵬，梁麗霞，徐寶瓊.微創經皮腎穿刺輸尿管鏡取石術的配合及護理［J］.中國實用護理雜志，2007，23(2C):13 －14.

［6］ 王偉民，湯淑敏.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的手術配合與護理［J］.護理實踐與研究，2008，5(12):80 －81.