邢月朋治療原發性高血壓經驗

張建強

(河北省石家莊市中醫院脈管科，河北 石家莊 050051)

原發性高血壓是一種常見的慢性疾病，以持續性動脈血壓增高為主要表現，晚期可導致心、腦、腎等臟器的病變，是威脅人類生命的重要疾病之一。邢月朋主任醫師為第二、三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫40余載，臨證注重辨證論治，在原發性高血壓診治方面有獨到之處。筆者有幸隨師學習，茲將其治療原發性高血壓經驗總結如下。

1 病因病機

根據臨床上的主要證候、病程轉歸以及并發癥，原發性高血壓屬中醫學頭痛、眩暈、肝陽、中風等范疇。邢月朋老師認為，原發性高血壓的發生與五臟有關，尤與肝、脾、腎三臟的陰陽平衡失司密不可分。初病體質壯實者多以實證為主，久病體虛或伴并發癥者多為虛證或虛實夾雜之證。實者實于上，多由于抑郁傷肝，肝氣郁結，或大怒傷肝，肝火上沖，肝陽上亢，而致氣血并走于上，沖犯清空，蒙蔽于腦。陽亢損陰，肝陰受損，虛風內動，痰火乘虛風內動而成上實之證。虛者虛于下，多由房勞傷腎，腎陰虧損，陰虛水不涵木，亦可致肝陰不足，肝陽偏亢，腎陰虧損，陰損及陽，腎之陰陽俱虛。沖任受累，而致沖任不調之圍絕經期原發性高血壓均為下虛之證。嗜食肥甘厚味，害損脾胃，脾虛則生痰，痰隨氣逆上擾清竅，直達巔頂，阻塞絡道而變生諸證。因此，邢月朋老師在臨證時對本病的虛實辨證尤為重視。

原發性高血壓的病因病機早在古代文獻已有論述，如《素問·至真要大論》指出“諸風掉眩，皆屬于肝”，《千金翼方》指出“肝厥頭痛者，肝火厥逆上攻頭腦也”，“其痛必至巔頂，以肝之脈與督脈會于巔故也……”肝厥頭痛必多頭目眩暈，《靈樞·海論》指出“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒”，《臨證指南醫案·肝風》指出“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得柔和之體，遂其條達昌茂之性，何病之有”。證實原發性高血壓發病與肝、脾、腎三臟直接相關，同時與肺亦有關，其主證為頭痛、眩暈。

2 辨證論治

2.1 火盛陽亢，肝腎陰虛 證見:頭痛較劇，眩暈腦脹，目紅面赤，口苦耳鳴，心煩易怒，舌赤，苔黃燥，脈弦或數。郁怒傷肝，肝郁化火，肝膽火逆，上壅于頭，故頭痛眩暈，腦脹，面紅目赤，口苦耳鳴，煩躁易怒;舌赤，苔黃燥，脈弦數，皆為肝郁化熱傷陰之征。治宜清瀉肝熱，兼以養陰。方選夏枯草湯合龍膽瀉肝湯加減。藥物組成:夏枯草15 g，黃芩20 g，玄參 15 g，龍膽草 10 g，梔子 12 g，生地黃 15 g，杭菊花12 g，羚羊角(先煎)3 g，鉤藤30 g，決明子15 g。若頭痛眩暈重者加石決明30 g、珍珠母30 g以潛鎮肝陽;熱盛口干、便燥者加生石膏30 g、大黃10 g以清熱瀉火;肝陰不足、肝風欲動而見四肢顫動者加白芍藥30～60 g、桑枝30 g以清熱柔肝，養陰熄風;失眠加炒酸棗仁20 g、龍齒30 g以鎮靜安神。

2.2 肝腎陰虛，肝陽上亢 證見:眩暈耳鳴，失眼多夢，煩躁易怒，腰膝痠軟，甚則四肢麻木，舌質紅赤，脈弦細。耳目為肝腎所主，肝腎陰虛，虛火上擾，故見眩暈耳鳴、失眠多夢、煩躁易怒;腰為腎之腑，肝主筋藏血，肝腎陰虛則見腰痠腿軟;陰虛筋脈失養，故四肢麻木;脈象弦細，舌質紅赤，為陰虛肝旺之征。治宜滋養肝腎，育陰潛陽。方選夏枯草湯合鎮肝熄風湯加減。藥物組成:夏枯草15 g，黃芩15 g，玄參 15 g，生龍骨 15 g，生牡蠣 15 g，懷牛膝 15 g，茺蔚子15 g，桑椹 30 g，白芍藥 10 g，生地黃 20 g，女貞子15 g，桑寄生30 g，磁石30 g，龜版30 g。若陰虛火動而心悸者加珍珠母30 g、炒梔子10 g、炒酸棗仁20 g;陰虛風動、筋脈失養、四肢麻木者加桑枝30 g、絡石藤30 g、豨薟草15 g。

2.3 痰濁中阻，上蒙清竅 證見:頭脹痛如裹，心煩不眠，悸動不安，體質肥胖，平素多痰，顏面潮紅，情緒易怒，胸脘悶滿，舌赤，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數。肥人氣虛，內生濕痰，痰能生熱，如痰熱上擾，即頭脹痛如裹，痰熱壅胸，則心煩悸動不得眠，或胸院滿悶;肝火素盛，痰濁擾動，則顏面潮紅，情緒易怒;舌赤，苔黃膩，脈滑數，為痰熱濕濁之征。治宜清熱豁痰，平肝降逆。方選夏枯草湯合半夏白術天麻湯加減。藥物組成:夏枯草15 g，黃芩15 g，玄參15 g，天麻10 g，清半夏 10 g，膽南星 10 g，鉤藤 30 g，地龍 10 g，郁金12 g，瓜蔞15 g，天竺黃 10 g，黃連10 g，橘紅10 g。如便干加大黃10 g、芒硝10 g以通腑瀉熱;中脘痞滿加木香10 g、厚樸12 g以行氣除滿;偏頭痛較劇加梔子15～30 g、白雞冠花30 g以清肝祛風止痛。

2.4 陰陽俱虛，虛陽上逆 證見:頭痛眩暈，目糊耳鳴，面微紅，口干，腰痠肢軟，足冷或自汗出，失眠多夢，舌紅，苔白，脈象沉細兩尺無力。腎陰虧損，陰損及陽，陰陽俱虛，沖任不調，故見眩暈，眼花，耳鳴，面微紅，此為腎精虧損，真陰不能上承，虛陽上越之象;腰為腎之府，腎虛則腰膝痠軟;自汗，肢冷，為命火不足，腎陽虛弱之象;脈象沉細兩尺無力為腎之陰陽俱虛之征。治宜滋補腎精，育陰助陽。方選二仙湯加減。藥物組成:仙茅12 g，淫羊藿12 g，當歸10 g，巴戟天 10 g，黃柏 10 g，知母 10 g，山茱萸 10 g，桑寄生30 g，黃芪30 g，酸棗仁20 g，夜交藤30 g。如面紅耳赤，烘熱汗出，煩躁易怒可用當歸六黃湯加味，藥物組成:當歸10 g，生地黃 10 g，熟地黃 10 g，黃芪 30 g，黃芩 15 g，黃連10 g，黃柏 12 g，炒梔子 10 g，生龍骨 15 g，生牡蠣 15 g。

3 用藥經驗

邢月朋老師在臨證中積累了豐富的用藥經驗，認為原發性高血壓是人體陰陽平衡失調所致，具有本虛標實、上實下虛、初實久虛的特點。病機復雜，證型相兼，臨證必首辨虛實，圓機活法，靈活化裁，切不可形而上學，死搬硬套，偏執一型，孟浪用藥而貽誤病情。邢月朋老師總結出原發性高血壓的治療原則主要有:①針對肝、脾、腎三臟功能失調，治宜滋腎陰抑肝陽(滋水涵木)或潛鎮肝陽兼顧肝陰，常選夏枯頭、黃芩、玄參、生龍骨、生牡蠣、龜版等;②針對原發性高血壓多與中樞神經系統興奮和抑制調節失常有關，故常適時選用炒酸棗仁、夜交藤、珍珠母、龍齒等鎮靜安神之品有助于降壓;③原發性高血壓多與情志有關，肝氣郁結，氣有余便是火，熱極則生風，或肝腎陰虛以致虛風內動，筋脈失養而現四肢顫動、麻木者急當祛痰火以熄風，藥選膽南星、黃芩、瓜蔞、川貝母、天竺黃、桑枝、絡石藤、豨薟草等，痰火祛風自熄則顫動停，絡脈通氣血調則麻木止，可有效防治原發性高血壓的急性并發癥;④邢月朋老師認為中醫、西醫治療原發性高血壓目標一致，但又各有側重，西醫用降壓藥后，血壓下降較快，但患者癥狀消失較慢。中醫辨治癥狀消除較快，但血壓下降較慢。因此，邢月朋老師治療原發性高血壓時主張在辨證論治的前提下恰當配合西醫降壓藥，可取得標本兼治、事半功倍的效果。同時對正在服用西藥降壓的患者，囑其繼續服用，不能驟然停藥，在參合中醫辨治，療效穩定后再酌情撤減西藥，以減少血壓反彈，避免心腦血管急性事件發生。

4 典型病例

孫某，女，68歲。眩暈 16年，加重 20 d，于 2006-07-18初診。患者16年前因家庭糾紛，情緒激動暴怒后出現眩暈、頭痛、失眠等癥狀，雖經多方中西藥治療，病情時輕時重，稍遇精神刺激癥狀即加重，當時查血壓24.0/15.0 kPa(180/110 mm Hg)，長期服用復方降壓膠囊，間或服用硝苯地平。20 d前又因精神過度緊張激動，眩暈癥狀明顯加重，伴有頭脹、頭痛、耳鳴、大便干燥、鼻衄、急躁易怒及胸悶，查血壓 23.0/14.0 kPa(175/105 mmHg)，舌質紅，苔黃垢，脈弦數。西醫診斷:原發性高血壓三期。中醫診斷:眩暈。證屬肝火上逆，腑實火盛。治宜清肝降火，通腑瀉熱。方選夏枯草湯合龍膽瀉肝湯加減。藥物組成:夏枯草 15 g，黃芩 15 g，黃連 10 g，大黃 10 g，生地黃 15 g，赭石10 g，龍膽草 10 g，梔子 10 g，當歸 15 g，澤瀉 10 g，柴胡10 g，甘草6 g，木通3 g，車前子10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分2次服，服3劑。2006-07-21二診:頭暈、頭脹明顯減輕，大便通暢，胸悶稍緩等，舌質紅，苔黃微膩，脈弦數。于初診方中加木通10 g、車前子15 g，繼服3劑。2006-07-24三診:頭暈、頭脹、胸悶等癥已消失，血壓平復，仍稍有耳鳴，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦細。肝火與胃腑濕熱均解，惟耳竅失聰，故以二診方3劑繼服以鞏固之。

按:眩暈病機比較復雜，其辨證多為本虛標實之證。其中尤以肝風、肝火為病最急，風升火動，兩陽相搏，上干清空，證見眩暈。患者平素喜食肥甘，致腑實生熱;又肝郁氣滯化火，氣火上逆，則頭暈、耳鳴;腑實熱結則大便干燥;上焦郁熱日久，迫血上行而鼻衄;肝熱氣實，故急躁易怒;肝郁氣滯，氣機不暢則胸悶;舌質紅，苔黃垢，脈弦數，屬腑實火盛肝火上逆之象。本證為實證，治療用苦寒直折其火之法，用夏枯草湯合龍膽瀉肝湯清瀉肝膽實火，使循經上逆之氣火得以平復，再合黃連解毒湯有釜底抽薪之意，腑氣已通，火勢漸降，則頭暈、鼻衄諸癥減。方中黃連走于上，清心肝之火;生地黃清熱瀉火，涼血生津;赭石平肝清熱，鎮逆降氣;龍膽草、梔子清肝瀉火，梔子通利三焦，給邪以出路。諸藥共奏清肝瀉火、通腑降逆之功。患者二診時肝火得降，肝陽得平，腑實得瀉，故諸癥減輕。而胸悶，舌質紅，苔黃微膩均說明仍有濕邪阻滯氣機。遵“治濕不利其小便，非其治也”之古訓，重用清利濕邪之品，使邪去而正安，故獲佳效。

邢月朋老師治療原發性高血壓，以辨證論治為首務，選方必應其法，集中藥力，苦寒直折其火勢。同時極重視給邪找尋出路，因此可達事半功倍之效。