側腦室穿刺腦脊液外引流術聯合尿激酶注入治療腦室出血148例

黃春剛 張國棟 劉維田 鄭建輝 周 晉 常久魁

(河北省唐山市豐潤區人民醫院腦外科，河北 豐潤 064000)

2003-03—2008-06，我們行側腦室穿刺腦脊液外引流術聯合尿激酶(UK)側腦室內注射治療腦室出血148例(兩側腦室穿刺引流56例，單側腦室穿刺引流92例)，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 148例均為我院腦外科住院患者，男99例，女49例;年齡44～82歲，平均64.21歲;既往有原發性高血壓史138例;入院時格拉斯哥昏迷分級(GCS)3～5分12例，6～8分49例，9～12分69例，13～15分18例;平均血壓24.0～29.3/14.0～18.7 kPa(180 ～220/105～140 mm Hg);原發性腦室出血36例，繼發性腦室出血112例;單側腦室出血52例，雙側腦室出血59例，第四腦室出血18例，雙側腦室出血同時合并第三、第四腦室積血19例;中腦導水管積血合并腦積水15例，腦內血腫破入腦室8例。

1.2 診斷標準 參照《外科疾病診斷標準》［1］。于體力活動或情緒激動時發病，發作時常有反復嘔吐、頭痛和血壓升高;病情進展迅速，常出現意識障礙、偏癱和其他神經系統局灶病狀;多有原發性高血壓史;CT應作為首選檢查;腰穿腦脊液多含血和壓力增高(20%左右可不含血)。

1.3 治療方法 入院90 min內均行一側或兩側額角入路側腦室穿刺腦脊液外引流術。手術方法:常規消毒后，額角穿刺點注射1%利多卡因3 mL，用顱錐刺破頭皮，鉆透顱骨，用顱錐刺破硬腦膜，在導針輔助下，選擇10號或12號一次性顱腦引流器(威海村松醫用制品有限公司)置于側腦室中，深度大約5～6 cm［2］。視積血量多少，在引流管置入的一端剪2～3個側孔，防止引流管被腦組織或血塊堵塞。術后2～12 h給予注射用UK(山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準字H20013020)4萬單位加入0.9%氯化鈉注射液(安徽雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字 H34023609)3 mL中自引流管向側腦室內注射［3］，夾閉1.5～2 h后開放，引流瓶置于耳屏上15 cm左右高度。術后予常規吸氧、血壓及心電監測、抗生素、脫水、降顱壓等治療，煩躁者予鎮靜治療。因病情需要行氣管切開術23例，予呼吸機輔助治療13例，術前對8例腦內血腫破入腦室患者行腦血管造影時發現腦血管畸形2例，先行側腦室穿刺腦脊液外引流術后，行腦血管畸形切除術1例，病情平穩后轉上級醫院繼續治療1例。術后6個月觀察療效。

1.4 觀察指標 觀察術后生命體征、病情變化。術后6個月根據日常生活能力(ADL)分級法［4］判定康復情況。獨立:100分;輕度依賴:75～95分;中度依賴:50～70分;重度依賴:25～45分;完全依賴:0～20分。

2 結果

本組148例，死亡9例，存活率93.92%。術后合并顱內感染11例，肺部感染19例，并發癥發生率20.27%。術后6個月ADL分級:獨立32例，輕度依賴57例，中度依賴34例，重度依賴11例，完全依賴5例。無因注射UK腦室內再次出血病例。平均住院時間32 d。

3 討論

3.1 腦室出血分為原發性腦室出血和繼發性腦室出血。對于腦室內出血量小，意識清楚，顱內壓增高不明顯，CT掃描腦室無擴大的患者，通常采取反復腰椎穿刺或腰大池持續引流治療，將腦室內的出血迅速排出顱外，解除頭痛癥狀，避免腦積水等并發癥發生，短時間內可治愈。對于腦室出血較多的患者，病情隨著出血量的增多而加重，積血很容易堵塞室間孔、中腦導水管、第四腦室等，迅速引起腦積水，顱內壓增高，甚至形成腦疝，危及生命，死亡率較高［5］。所以，迅速降低顱內壓，及時清除血腫，解除積血塊對腦組織的壓迫，恢復腦脊液循環通路是挽救生命的措施之一。

3.2 側腦室穿刺腦脊液外引流術損傷小，手術時間短，平均手術時間22 min，在基層醫院均可完成。對于昏迷程度不深，可配合手術治療的患者，可在床旁行手術治療;對意識不清，煩躁或昏迷程度較深，有呼吸障礙的患者，宜采取氣管插管，全麻條件下手術治療;對于術后不能在短時間清醒的患者，應及時行氣管切開術，保證呼吸道暢通。

3.3 手術中一定要判斷引流管是否置入側腦室腔中。對于腦室中積血未完全鑄型，腦室中仍有腦脊液的患者，按照一定的角度和深度放置引流管，當引流管尾端有血性腦脊液噴出或流出，表示已放入腦室中。對于側腦室有較多積血或血腫已鑄型的患者，手術中一定要注意穿刺時的手感、進針的角度和深度。有時雖然引流管一端已經置入側腦室中，但因為引流管側孔被堵塞，積血無法流出，不好判斷引流管是否誤入腦組織內，可用5 mL一次性注射器緩慢試抽一下，如果沒有腦脊液或積血流出，需調整角度重新穿刺，或在對側再次穿刺置引流管。術后進行頭顱CT掃描，根據掃描情況對癥處理。

3.4 側腦室穿刺腦脊液外引流術后2～3 h病情無變化或CT掃描確認腦內血腫無增多、引流管位置放置正確的情況下，將UK稀釋后由引流管注入腦室內，并且夾閉引流管1.5～2 h后開放，觀察并記錄引流出積血的量和顏色，每日2～4次。4～8 d后腦室內的積血基本消失，在側腦室不擴大，中腦導水管、第四腦室均暢通，腦脊液呈無色或淡黃色情況下，夾閉引流管48 h［6］，如果患者沒有意識障礙，顱內壓無增高，可拔出引流管(用手指壓迫頭皮切口拔出引流管，嚴密縫合頭皮防止空氣進入顱內)。

3.5 側腦室穿刺腦脊液外引流術后常見的并發癥為顱內感染，以腦室炎最為常見，有資料表明其發生率為6% ～40%［7］。腦室炎使全身狀況惡化，腦水腫加重及腦組織繼發性損傷，為腦室出血死亡的重要原因。感染的因素有以下幾個方面:①腦室出血尤其是繼發性腦室出血后，住院時間較長，全身情況較差，免疫力下降。②術后向腦室內注射UK，操作過程易引發感染。③腦室內出血較多，引流時間較長。

3.6 本觀察報告死亡9例。腦室內出血較多，形成腦疝，雙側側腦室放入12號引流管抽吸出積血后，病情未好轉，呼吸循環功能衰竭死亡5例;雙側側腦室鉆孔放入引流管抽吸出積血后，復查CT見腦室內積血明顯減少，引流管放置滿意，但腦組織腫脹明顯，腦室系統變小，予脫水等積極搶救措施未能挽救生命3例;患皮膚病多年，手術后合并顱內真菌感染死亡1例。

總之，側腦室穿刺腦脊液外引流術聯合UK腦室內注射治療腦室出血方法簡單，操作方便，安全有效，值得臨床推廣。

［1］貝政平，何繼永，楊駿.外科疾病診斷標準［S］.2版.北京:科學出版社，2007:549.

［2］陳軍，陳覃，司憲平，等.CT引導微創鉆顱穿刺引流術治療急性高血壓腦出血［J］.中國臨床神經外科雜志，2007，12(1):48-49.

［3］張儉寧，趙崇智.早期應用尿激酶吸引術治療高血壓腦出血的臨床實驗研究［J］.中華神經外科雜志，1991，7(4):295-296.

［4］孟新科.急危重癥評分—評分、預測、處理［M］.北京:人民衛生出版社，2008:312-314，314-319.

［5］謝興安，曾凡川，楊天成.微創技術治療高血壓腦出血的體會:附146例報告［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(7):435-436.

［6］孫永全，李彤，顧征，等.介入結合血腫穿刺治療顱內出血性腦血管病［J］.中華神經外科雜志，2008，24(3):172-174.

［7］徐鵬，丁寧，趙松強.腦室內出血引流術后腦室炎的治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2007，12(11):704，封3.