路志正運用溫膽湯加味治療不寐經驗

石瑞舫

(河北省廊坊市廣陽區人民醫院中醫科，河北 廊坊 065000)

路志正(1923—)，男，教授，主任中醫師，國醫大師，臨床崇尚脾胃學說，辨證重視濕邪為患，并提出濕邪傷人甚廣、濕邪傷人緩而治之宜緩、北方燥地亦多濕及疑難重癥多兼濕等觀點。臨床對眩暈、風濕性關節炎、類風濕關節炎、脾胃病、甲狀腺功能亢進和甲狀腺瘤、白塞綜合征、干燥綜合征、胸痹、不寐、多寐等疑難病癥，均有自己的獨到見解，臨床療效顯著。路志正教授治療疑難病，往往從濕邪著眼，每取良效。筆者有幸侍診左右，得窺大師風范，現將其運用溫膽湯加味治療不寐經驗介紹如下。

1 病因病機

歷代對于不寐的病因病機認識頗為豐富，《黃帝內經》以晝夜陰陽節律的影響為出發點，以營衛運行為理論基礎，創立的陽不入陰的病機理論，一直被后世醫家作為不寐的總病機，但在臨證辨證治療過程中，后世醫家又對《黃帝內經》臟腑藏神的理論大加發揮，病因學的特點也相應發生了變化，在以營衛陰陽為主導的陽不入陰的病機理論指導下，凡是可以影響營衛運行的一切致病因素皆為不寐的病因，更加重視不寐與精神、情志相關的發病學特點，對于病因學的認識，也更為看重精神情志的致病作用。當今社會因生活節奏加快、工作生活壓力增加、人際關系沖突等造成人的心理精神緊張、情緒變化等不良刺激，己成為不寐發病的重要致病因素。膽與人的精神意識思維活動關系密切，早在晉唐時期，許多醫家就提出了以“心熱”、“膽冷”為重點的不寐病機說。宋代趙佶等編撰的《圣濟總錄》明確提出:“膽虛不得眠者，膽為中正之官，足少陽其經也，若其經不足，復受風邪則膽寒，故虛煩而寢臥不安也。”同時《圣濟總錄》中還對膽熱多寐進行了論述，曰:“膽熱多睡者，膽府清靜，決斷所自出。今肝膽俱實，榮衛痞塞，則清靜者濁而擾，故精神昏饋，常欲寢臥也。”明代李中梓在《醫學入門》中也明確提出了“心與膽相通，心病怔忡宜溫膽”的觀點。

路志正教授認為，足少陽膽經的經別入季脅，循胸里，貫心，與心脈相通。“膽為中正之官”，中正即有不偏不倚之性，中正始能“主決斷”，中正始能調和安撫五臟陰陽。因此，心主神志的作用也需賴于膽的決斷調節。少陽膽腑居中焦，既是六腑之一，又為奇恒之府，藏精汁，主疏泄，主決斷，內寄相火。其功能正常與否，對人體的精神、情志、思維有重要影響。少陽陽氣，也就是相火，其陽氣不亢不烈，但卻朝氣蓬勃，如日之初，其作用部位是全身的，五臟六腑的新陳代謝都賴其溫煦與長養、激發和推動，正如《素問·六節臟象論》所言:“凡此十一臟，皆取決于膽也。”若膽腑受邪，則易氣郁化火、生痰。同時膽與肝相表里，共主疏泄，所謂“少陽主樞”，是營衛陰陽相交之樞紐，陰陽水火交濟，氣機之升降，均有賴肝升膽降之配合，若少陽受邪，肝膽不能司生長發陳之令，而致木郁土壅，胃失和降，水液代謝失常，痰濁內生，擾于膽腑，使之欲清不得清，欲靜不得靜，樞機不利，陰陽水火升降失調，心神被擾，神明不安，而致不寐。

2 治療

臨床對于不寐的治療，在辨證用藥的同時，路志正教授尤其善用溫膽寧神之法。溫膽者，很多人自然而然想到溫膽湯。溫膽湯首見于北周姚僧垣《集驗方》，在書中“治虛煩不眠及汗出不止方”篇中載:“溫膽湯，治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法。”對“膽寒”一詞的理解，歷代醫家多有爭議。路志正教授認為，“膽寒”，非陽氣不足而生之內寒，而是膽之正常生理功能受損，膽失溫和、生發之常候，故稱為“膽寒”。因此，溫膽與膽寒之“寒溫”不可簡單的理解為中醫屬性中的寒熱。如清代張璐《本經逢原》中所言:“膽之不溫，由于胃熱不清，停蓄痰涎，沃于清凈之府，所以陽氣不能條暢而失溫和之性。”陳言在《三因極一病證方論》中對于溫膽湯的演化，以《集驗方》之溫膽湯減原生姜量，加茯苓、大棗而成，較之原方屬性、功效主治均發生了很大變化，性溫之生姜由4兩減至5片，己不再是溫膽化痰的君藥。方中半夏為君，降逆和胃，燥濕化痰;竹茹為臣，清熱化痰，止嘔除煩;而性涼之枳實由2枚加至2兩，以行氣消痰，使痰隨氣下。本方的功效為此變為理氣化痰、清膽和胃，至此，本方雖有溫膽之名，而其溫膽之性已由溫膽和胃，演繹為恢復膽腑之清凈溫和之特性。如清代羅美《古今名醫方論》在對溫膽湯的方義描述時說的更加直接:“溫之者，實涼之也。若膽家真畏寒而怯，屬命門之火衰，當與乙癸同源而治矣。”

臨證治療不寐，遣方常以溫膽湯為主方，并根據癥狀的復雜變化隨癥增減，以寧膽為中心。路志正教授認為，無論是祛邪還是扶正，凡是能夠恢復膽腑清凈寧謐溫和中正之性的即是寧膽。膽和肝同主疏泄，膽作為奇恒之府，具有臟和腑的雙重特性，更易受到氣機紊亂的影響而失其中正剛直之性，致使決斷失職，而致倡膽郁。但是膽郁與肝郁不盡相同，膽之氣與心相通，而膽之實與胃相通，和胃即是疏膽。因此，在用藥時須加疏膽和胃之品，如雞內金、谷芽、麥芽、佛手、枳殼、紫蘇梗、荷梗、素馨花、旋覆花、茵陳、青蒿、黃芩、娑羅子等。膽氣通于心，不寐中心神紊亂是一個重要的發病因素，從治療角度講，清心亦即清膽，寧心即以寧膽。故治療同時還需隨證佐以清心安神之黃連、竹瀝汁、蓮心、郁金，或養心安神之炒酸棗仁、麥門冬、炒柏子仁、夜交藤，或鎮心安神之生龍骨、生牡蠣、紫石英等，以期標本兼治，達到藥半功倍的效果。

3 典型病例

蔡某，女，40歲。2007-11-13初診。失眠15年余。自25歲時開始出現失眠，進行性加重，平素膽怯易驚，多夢易醒，身體疲憊，甚時徹夜難眠，稍有興奮或言語稍多則失眠更甚，近2 d因旅途奔波已兩夜未眠。伴有肢體乏力，頭暈頭蒙，胃脘不適，常有饑餓感。平素工作緊張、勞累，精神抑郁，喜嗜辛辣，口干喜飲水，大便干燥，溲偏黃。舌體稍胖，舌質黯，邊有齒痕，舌時有麻感，苔薄白少津，脈沉弦而尺弱。治則:溫膽和胃寧心，養血柔肝解郁。處方:半夏 12 g，茯苓30 g，炒枳實 15 g，膽南星 10 g，金雀根20 g，竹節參 10 g，丹參 15 g，白芍藥 15 g，素馨花 12 g，焦三仙各12 g，柏子仁20 g，炒杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，生白術 12 g，川芎 9 g，黃連 10 g，生龍骨、生牡蠣各 30 g，竹瀝汁30 mL為引。7劑。水煎服，日1劑。

2007-11-20二診:服藥后睡眠好轉，可睡6～9 h左右，夢多，平素易急多驚，易饑餓，時有惡心、嘔吐感。上法既中效機，原方迭進14劑收功。

按:患者失眠多年，平素多抑郁，伴有膽怯易驚，胃脘不適，時有惡心嘔吐，頭暈頭蒙，稍有興奮則失眠加重，此屬膽經郁熱，痰濁內擾之癥，治以養血柔肝解郁、溫膽和胃寧心之法。方中半夏為君，半夏為治療不寐之佳品，如《黃帝內經》中所載半夏秫米湯即用之作為治療不寐之主藥，入脾、胃經，能和胃氣而通陰陽，又可燥濕化痰，降逆和胃。《湯液本草》載半夏可入足少陽經，且半夏生于夏至后10 d左右，夏至一陰升，此時正是自然界陰陽二氣盛衰變更的時候，生于此時的半夏，承自然之氣可“從陰引陽”，且半夏主降，尚可“從陽到陰”，而收“陰陽既通，其臥立安”之效。配膽南星、竹瀝汁以溫膽寧心;丹參、白芍藥、素馨花等疏膽解郁柔肝;焦三仙、白術、枳實和胃利膽;龍骨、牡蠣收斂心神;黃連清心寧膽。諸藥合用，不治其膽，而膽氣自和，不治其心，而心神自安，所謂“不治之治”，則正謂此耳，俾經年不寐，應藥而愈。