張云鵬從腎論治驗案舉隅

何文姬 高書榮 卜建宏

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200060)

張云鵬系上海市中醫(yī)文獻館主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學博士研究生導師，第二、三、四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家。張老師從事中醫(yī)教學、科研及臨床實踐逾50年，在內(nèi)科雜病的診治中多有心得。張老師認為，“人始生，先成精”，而腎藏精，故腎為先天之本，其藏真陰而寓元陽，為一身之大主。故諸多疾病均與腎有千絲萬縷的聯(lián)系，臨床表現(xiàn)多見腎虛之證。筆者有幸跟張老師臨診，有所感悟，舉例如下。

1 淋證

例1 姚某，女，38歲。2010-03-17就診。反復尿頻、尿急1年，伴腰痠，有時手足發(fā)冷，氣短，精神疲乏，月經(jīng)錯后，經(jīng)行1 d余即止，夜寐不安。既往多次尿常規(guī)示白細胞10～30個/高倍視野(HP);舌質(zhì)邊尖紅，苔薄膩，脈細弦。西醫(yī)診斷:尿路感染。中醫(yī)診斷:淋證。證屬腎陽不足，肝失疏泄。治宜溫補腎陽，疏肝理氣。處方:巴戟天 20 g，坎炁 1 條，女貞子 20 g，墨旱蓮 20 g，柴胡 6 g，白芍藥10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服，7劑。2010-03-24二診:患者尿頻、尿急少作，腰痠減輕，氣短、夜寐改善，舌質(zhì)邊尖紅，苔薄膩，脈細弦。加薏苡仁15 g，繼服14劑。2010-04-07三診:患者手足不冷，頭昏偶作，無氣短，夜寐正常，遂停藥。

按:淋證之名首見于《內(nèi)經(jīng)》。《諸病源候論》中明確提出淋證的病位在腎與膀胱，淋證總的成因“由腎虛膀胱熱故也”。故張老師重用巴戟天、坎炁、女貞子、墨旱蓮等藥補腎填精。方中巴戟天補腎陽;坎炁補腎納氣;女貞子、墨旱蓮補益肝腎，滋陰止血;柴胡、白芍藥疏肝柔肝。藥后諸癥大減。二診時患者苔仍薄膩，加薏苡仁以健脾利水，故治療后氣短、精神疲乏、乏力等癥狀明顯改善。

2 水腫

例2 王某，女，59歲。2009-08-09就診。晨起面浮，下肢水腫，腰痠痛1個月，伴脘腹飽脹，納食欠佳，大便調(diào)。既往有乙型肝炎、慢性胃炎及腎結石病史;舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈細弦。西醫(yī)診斷:水腫待查。中醫(yī)診斷:水腫。證屬腎陽虧虛，脾虛水泛。治宜溫補腎陽，健脾利水。處方:山茱萸10 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，杜仲 10 g，茯苓30 g，生黃芪25 g，白花蛇舌草15 g，雞內(nèi)金10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服，14劑。2009-08-26二診:面浮肢腫稍退，胃脘陣發(fā)性脹痛、腰痠仍有，納欠佳，便調(diào)，寐安;舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈細弦。加陳皮6 g，砂仁(后下)6 g，蒲公英15 g，繼服14劑。2009-09-09三診:面浮肢腫已退，腰痠好轉(zhuǎn)，無胃脘脹痛，遂停藥。

按:《金匱要略》稱水腫為“水氣”，從五臟發(fā)病的機制及其證候分為心水、肝水、肺水、脾水及腎水。《丹溪心法·水腫》又將本病分為陽水、陰水兩大類，其中腰以上水腫先起為陽水，腰以下水腫為甚為陰水。該患者已過七七之年，腎中陽氣漸弱，故大量使用溫陽藥物。方中巴戟天、淫羊藿、杜仲、山茱萸微溫，振奮腎陽;茯苓健脾利水;黃芪益氣利水;且有乙型肝炎病史，毒壅肝絡，木旺土虛，胃氣上逆，需佐以疏肝解毒，抑木扶土，故加用白花蛇舌草清熱解毒，利濕;雞內(nèi)金和胃。二診胃脘脹痛明顯，故加陳皮、砂仁以健脾行氣，和胃止痛，蒲公英清熱解毒。

3 脅痛

例3 張某，女，52歲。2009-09-09就診。肝區(qū)疼痛1周，頭暈，目糊，舌麻，胸悶，腰痠，咽干痛，咽中如物梗阻，納可，夜寐不安，入睡約3 h，雙下肢水腫，大便不爽。2009-09-08在某醫(yī)院B超示脂肪肝，膽囊壁膽固醇結晶;舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弦。西醫(yī)診斷:脂肪肝。中醫(yī)診斷:脅痛。證屬肝腎不足，痰氣郁結。治宜補益肝腎，理氣化痰。處方:女貞子15 g，墨旱蓮15 g，桑椹15 g，茯苓15 g，萊菔子 15 g，海藻 15 g。日1劑，水煎 2次取汁300 mL分早晚2次服，14劑。2009-09-22二診:肝區(qū)痛好轉(zhuǎn)，舌麻、頭暈及胸悶好轉(zhuǎn)，腰痠;舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弦。上方加黑芝麻30 g，繼服14劑。2009-10-06三診:肝區(qū)不痛，頭暈好轉(zhuǎn)，目糊、舌麻、腰酸減輕，繼服上方14劑后停藥。

按:該女性患者已過七七之年，腎陰虧虛，陰液生化乏源，故可產(chǎn)生無形之痰，阻滯于經(jīng)絡肌腠之間，可見肝脂肪積聚，胸悶，咽中如物梗阻，中醫(yī)辨之為腎陰不足，痰飲內(nèi)停。治宜補益肝腎，理氣化痰。方中墨旱蓮、女貞子、桑椹滋陰補腎;海藻軟堅散結;茯苓健脾化痰;萊菔子祛痰理氣。患者服藥7劑后，肝區(qū)痛、胸悶等肝郁癥狀好轉(zhuǎn)，仍有腰痠，腎虧未見改善，故加黑芝麻補肝腎，益精血，以加強補腎之功。

4 月經(jīng)后期

例4 王某，女，35歲。2009-09-01就診。1年內(nèi)多次月經(jīng)衍后，末次行經(jīng)日期2009-07-28，量中等，伴血塊，行經(jīng)時腹先隱痛，繼之腰痠，伴雙膝痠軟，脫發(fā)多，足底痛，夜尿頻，大便溏;1年前小產(chǎn)，育1子;舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷:月經(jīng)失調(diào)。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期。證屬腎精虧虛，肝郁氣滯。治宜補益肝腎，疏肝理氣。處方:杜仲 10 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，枸杞子10 g，柴胡6 g，白芍藥 10 g，枳殼10 g，雞血藤10 g，生黃芪 15 g，枸杞子10 g，雞內(nèi)金15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，7劑。2009-09-08二診:服藥后月經(jīng)至，無血塊，腹隱痛，6 d經(jīng)凈，出現(xiàn)胃痛，舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈細。上方加延胡索10 g，繼服7劑。2009-09-16三診:腰膝痠軟，疲倦，話多則氣短，偶有足底痛，尿頻好轉(zhuǎn)，夜尿2次，大便日行2～3次，質(zhì)溏，夜寐夢多;舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈細。上方去雞血藤，加桑椹30 g，繼服7劑。2009-09-22四診:腰膝痠軟減輕，脫發(fā)未見增加，口不干，夜尿1次，大便成形。再繼服原方14劑停藥。

按:清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”。女子胞發(fā)生月經(jīng)、孕育胎兒，是一個復雜的生理活動過程，是臟腑、天癸、經(jīng)脈、氣血作用于女子胞的生理現(xiàn)象，故女子胞的生理活動與腎、心、肝、脾等臟以及沖、任二脈等有著密切的關系。腎中精氣的盛衰直接影響著天癸的產(chǎn)生與衰竭，對生殖器官的發(fā)育和生殖功能具有決定性作用。該患者育有一胎，加之前有小產(chǎn)，產(chǎn)后攝生不當，天癸受損，腎精虧虛，故腰膝痠軟，脫發(fā)，足底痛，夜尿頻。張老師認為該患者有血塊，故應辨之為腎虛肝郁，治宜滋陰補腎，疏肝理氣，方中杜仲補腎陽;桑椹、墨旱蓮及女貞子補腎陰，枸杞子補腎精，共奏補腎填精之效;佐以柴胡、白芍藥及枳殼疏肝理氣;雞血藤養(yǎng)血活血通經(jīng);雞內(nèi)金、生黃芪健脾益氣，合為調(diào)理肝腎之劑。

5 圍絕經(jīng)期綜合征

例5 朱某，女，49歲。2009-12-30就診。自覺背部發(fā)冷10余年，大便2～3 d 1行，排便困難。近1周來背部發(fā)冷明顯，疲勞乏力甚，腰痠;舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷:虛勞。證屬督脈空虛，氣機不調(diào)。治宜溫補腎陽，調(diào)理氣機。方藥:鹿角(先煎)15 g，坎炁 1條，巴戟天 15 g，肉蓯蓉 20 g，杜仲10 g，葛根 30 g，生黃芪 30 g。日 1劑，水煎 2次取汁300 mL分早晚2次服，14劑。2010-01-13二診:背部發(fā)冷減輕，腰痠改善，仍易疲勞;舌質(zhì)尖紅，苔薄白，脈細。繼進14劑，隨訪諸癥好轉(zhuǎn)。

按:《難經(jīng)》曰:“督脈者，起于下極之俞……屬陽脈之海也。”督脈有調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血的作用，能反映腦、髓、腎的功能;它起于胞中，下出會陰，沿脊柱里面上行，至項后風府穴處進入顱內(nèi)，絡腦。故背部為督脈所主反映全身陽氣之盛衰;腎中之陽又有元陽、真陽之稱，故督脈陽氣充盛，有賴腎陽的溫煦。該患者背部發(fā)冷，為督脈循行部位，陽氣受損，故張老師責之為腎陽不足，方中鹿角補腎壯陽;坎炁、巴戟天、肉蓯蓉及杜仲溫補腎陽;葛根升陽;黃芪益氣，使陽氣得充，則背寒自除。