腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術的研究進展

盧 艷 綜述，姚德生 審校

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 南寧 530021)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在全球范圍內是第三常見的婦女惡性腫瘤，是導致女性致死的第四大原因。2008年有529 800名新發病例，占總的新發癌癥患者的9%，其中275 100例死亡，占總的癌癥患者死亡率8%，其中85%的患者屬于欠發達地區[1]。隨著宮頸癌普查技術的發展和普及，早期宮頸癌的發病率越來越高且趨向年輕化，目前手術仍是治療早期宮頸癌的首要方法。

經腹廣泛性子宮切除術(Radical hysterectomy，RH)是早期宮頸癌的有效術式，絕大部分患者接受此手術5年生存率可達87%～92%。但手術范圍廣，創傷大，其帶來的手術并發癥的高發生率如膀胱功能障礙(尿意喪失、尿失禁、尿潴留等)、結直腸功能紊亂(便秘、排便習慣改變等)、性功能受損(性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛)等也被更多關注。尤其是膀胱功能障礙的發生率高達70%～85%[2]。目前認為這類并發癥的發生是由于手術中損傷了盆腔自主神經(Pelvic autonomic nerve，PAN)，這與術中切除宮骶韌帶(USL)和子宮主韌帶(CL)的范圍有關。更進一步的研究表明術中損傷腹下神經(HN)主干也會導致上述并發癥的發生。為了最大限度地減少這些并發癥，有些學者建議適當縮小手術切除范圍[3]，但更多學者建議在術中保留PAN[4]。這也是保留神經的子宮根治術的起源。特別是在宮頸癌發病年輕化的趨勢下，一種既能保證治愈率又能有效提高患者生存質量的手術技巧—保留神經的子宮頸癌根治術(Nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)，成為當今世界婦瘤科醫師研究的熱點之一。近年來國外保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術取得了顯著的成果，尤其是近年來手術器械越來越先進，手術技巧日趨成熟，90年代以來，以腹腔鏡為主的相關微創技術在婦科腫瘤的治療中迅速發展起來，應用腹腔鏡技術治療子宮惡性腫瘤的臨床療效已逐步獲得肯定和認同，現就腹腔鏡下保留膀胱自主神經廣泛性子宮切除術(Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)的研究進展做一綜述。

1 廣泛全子宮切除術對盆腔神經的損傷

1.1 盆腔神經的解剖 盆腔自主神經(Pelvic autonomic nerve，PAN)又稱盆腔內臟神經或植物神經系統，既有交感神經，又有副交感神經，主要分布于盆腔內臟，即膀胱、直腸、輸尿管、子宮和陰道及相關腺體。交感神經來自T11-L2，形成腹下神經，行走于腹主動脈前方，經骶前分成兩支移行于輸尿管下方，緊貼直腸系膜到底盆腔子宮動脈水平。副交感神經來自S2～4，形成盆內臟神經。這些神經交叉后形成下腹下神經走行于直腸前外側，分支經陰道側壁及宮頸達膀胱底，分別支配子宮、陰道、陰蒂、膀胱和直腸。交感神經損傷會引起膀胱順應性下降、膀胱頸關閉機能不和和尿失禁；副交感神經損傷后可引起膀胱對壓力敏感性降低，損傷支配直腸的自主神經會引起直腸功能紊亂。自主神經損傷還會影響性生活中的血管功能，從而損害性生活的滿意度，自主神經對維持盆腔臟器正常生理功能起重要作用，手術時注意解剖分離。

1.2 傳統廣泛性子宮切除術損傷神經的部位 (1)腹下神經(交感神經)：靠近盆壁后側切除子宮骶韌帶時。(2)盆內臟神經(副交感神經)：清除髂內靜脈中部和子宮深靜脈周圍的淋巴結時。(3)盆腔的膀胱分支：切除膀胱宮頸韌帶時。(4)下腹下叢：切除子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶及切除陰道時。(5)上腹下叢：在腹主動脈旁及骶前淋巴結清掃時。

1.3 與保留盆腔神經有關的子宮周圍組織 盆腔內臟神經在直腸周圍間隙走行，同腹下神經匯合成下腹下神經叢，穿過骶韌帶外側和主韌帶背側，子宮膀胱韌帶中有膀胱靜脈引流至子宮深靜脈，其后鞘內側存有控制膀胱內壓的盆腔自主神經分支。手術處理此韌帶時神經容易受損。在打通輸尿管隧道后，子宮膀胱韌帶位于輸尿管的前內側，其后鞘兩側為神經部分，中間有血管。子宮深靜脈下方為腹下神經和盆腔內臟神經的會合處，在直腸中動脈水平分離主韌帶的血管支和神經支。

2 NSRH的歷史背景及研究進展

2.1 NSRH術式的發展歷史 在術中識別并保護PAN的手術理念是由日本婦科專家提出的。最早開展NSRH的是日本學者Okabayashi，他首先提出在行宮頸癌根治術時要保留支配膀胱的副交感神經，隨后他的手術理念為日本婦科醫師所熟悉。在20世紀60年代，東京大學的Kobayashi在修改了Okabayashi的手術技術后發表了一篇論著，提出保留盆腔神經其關鍵在于在切除子宮主韌帶前如何識別并推開PAN。由于他的文章是在日本發表，所以這項技術僅在日本本土發展。第一篇保留神經的子宮切除術的英文論著是Kobayashi的學徒Sakamoto等[5]在20世紀80年代年發表的，他將該術式介紹給世界，并將此術式命名為“東京手術”。他將主韌帶分為兩個部分：上層松軟的“血管部分”(主要含有子宮深靜脈)，下層條索狀的“神經部分”(主要含有盆腔內臟神經)，通過觸診即可識別血管和神經，他在兩者之間鉗斷血管部，保留神經部分。“東京手術”的關鍵在于：切除血管部，保留神經部就可以完整保留膀胱直腸功能。PAN未被保留的患者，63%術后1個月后無殘余尿量，而保留了一側或雙側PAN的患者，90%術后1個月無殘余尿。此后，Kato 等[6]、Sakuragi等[7]、Fujii等[8]及 Kato等[9]多位日本婦科腫瘤專家就此方面展開工作。近期研究卻提出，來自骶2～4盆腔內臟神經纖維主要走行于直腸側窩底部的直腸側韌帶內，主韌帶內少有神經分布，為保證手術的根治性應將主韌帶全部切除。

2.2 NSRH的手術步驟 NSRH的技術要點是對盆腔自主神經的各部分進行細致的解剖和保留。①在子宮動脈的起始端切斷子宮動脈。在直腸側窩和膀胱側窩之間、貼近盆壁處切斷主韌帶，解剖其下方的盆內臟神經束(PSN)并保留。之后在輸尿管“隧道”的頂部切斷膀胱宮頸韌帶的淺層，徹底地將輸尿管游離至膀胱入口處。②打開直腸子宮腹膜反折，分離陰道直腸間隙，在宮骶韌帶外側解剖腹下神經(HN)束予保留，再于根部切斷宮骶韌帶。③繼續沿HN向膀胱方向解剖，至PSN匯入形成下腹下神經叢(IHP)處，切斷IHP向陰道發出的子宮支。④繼續將深層膀胱宮頸韌帶內的靜脈切斷并結扎，解剖其外下方的“扇形”膀胱支進行保留，將保留的盆腔自主神經結構外推。⑤進一步將膀胱下推，切斷陰道直腸韌帶和陰道旁組織。在穹窿下方3～4 cm水平環形切開陰道，切除子宮。

2.3 NSRH術式的研究進展 為了減少宮頸癌根治術所造成的盆腔自主神經的損傷，改善術者術后的生活質量，國內外學者進行了NSRH的手術，技術要點是對盆腔神經進行精細的解剖、分離和保留，避免手術對它的損害。目前對于哪部分的子宮韌帶在術中應被保留尚不明確，對于盆腔神經解剖仍有許多疑問。最初的保留盆腔神經傾向于保留主韌帶內的副交感神經，如今，越來越多的注意力集中于子宮骶骨韌帶豐富的神經含量上。現在較新的手術技巧都傾向于保留子宮骶韌帶的IHP的外側支。其他的一些改良包括保留子宮旁組織外側方的、膀胱子宮韌帶前方的自主神經[10]。事實上，手術中解剖盆腔自主神經結構是一個相當精細的過程，在創立了各種保留神經的技術外，近年來部分學者又開展了一些術中監測盆腔自主神經的技術。Kuwabara等[11]通過電刺激的方法發現只有膀胱子宮韌帶后部外側神經受到刺激后膀胱內壓升高，認為支配膀胱的神經位于膀胱子宮韌帶的外側部一個小的、膜狀平面內，術中注意分離直腸旁間隙，將支配膀胱的神經在切除宮骶韌帶和膀胱子宮韌帶前游離出來并向側面牽拉避免損傷。Katahira等[12]通過刺激盆內臟神經監測膀胱內壓力的方法預測術后膀胱功能恢復情況；Raspagliesi等[13]采用超聲乳化吸引刀(Cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)，利用低頻超聲的“空化效應”有選擇性的粉碎和分離組織。在宮頸癌術中，超聲乳化吸引刀能選擇性的粉碎腫瘤組織，對血管和神經無損。Possover等[14]報道了腹腔鏡神經導航系統(Laparoscopic Neurp-Navigation，LANN)來幫助術者鑒別、保留廣泛性子宮切除術患者盆腔副交感神經。NSRH的手術步驟缺乏統一性，亟待改良、簡化并建立標準化術式。

2.4 NSRH的臨床療效觀察 保留神經手術的關鍵在于既保留自主神經提高患者的生存質量，又不影響治愈率和腫瘤結局。盡管在保留神經的手術中有部分遠端和外側的宮旁組織未能完全切盡，但保留此組織是否增加復發的危險目前仍有爭議。van den Tillaart等[15]將246例臨床分期ⅠA～ⅡA期的宮頸癌患者分為兩組，研究組122例行NSRH手術，術中處理主韌帶、宮骶韌帶、深層的膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織時，保留盆腔內臟神經、腹下神經、下腹下神經叢及其膀胱支；對照組124例行經典的廣泛性子宮切除手術(即PiverⅢ類子宮切除術[16])。對比兩組患者并發癥發生情況，結果發現研究組手術時間和術中出血量均少于對照組，術后殘余尿量大于100 ml的患者及留置尿管的時間明顯少于對照組，隨訪兩年，局部復發率兩組差異無統計學意義。因此認為，保留神經的根治性子宮切除術在不降低治愈率的前提下，提高了患者生存質量。Charoenkwan等[17]報導100%的患者在術后28 d內殘余尿小于100 ml，而行傳統的宮頸癌根治術的患者只有2/3能達到這個水平。國內吳嘉涵等[18]對31例宮頸癌患者分成兩組，研究組進行NSRH術，對照組行傳統的宮頸癌根治術，術后比較：研究組術后膀胱功能恢復時間較短、尿動力學提示膀胱功能恢復較好、術后生活質量較好，經統計學比較，差別有顯著性，認為根治性子宮切除術系統的保留PAN有助于盡快恢復膀胱功能以及提高生活質量，對于ⅠB1-ⅡA的早期宮頸浸潤癌患者NSRH術是可行的、安全的。

3 腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛全子宮切除術

腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛全子宮切除術(Laparoscopic nerve sparing adicalhysterectomy，LNSRH)及盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術的技術已開展有10余年了，至今已有1 000余篇關于這項技術的論著。與開腹手術相比，腹腔鏡下廣泛全子宮切除術中失血少，住院時間短，腸道功能恢復快，但手術操作時間相對長，大部分評論認為隨著操作經驗的增多，其手術時間會逐漸縮短，這是所謂的“學習曲線”，但其安全性及可行性已被廣泛認同。隨著腹腔鏡在婦科手術中的廣泛應用，利用腹腔鏡的放大效果，使辨識和保護盆腔神經成為可能，腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛子宮切除術的優點在于：較短的住院日，較快的膀胱、腸道功能恢復，較輕的術后疼痛和減少了總的住院費用。

3.1 LNSRH的適應證及病例選擇 關于子宮頸癌的腹腔鏡根治性手術，仍采用Piver 1974年提出的子宮頸癌五種手術類型。目前，多數文獻報道，對于ⅠA2和ⅠB2期的子宮頸癌患者適合在腹腔鏡下行Ⅲ型(廣泛)子宮切除術和盆腹腔淋巴結切除術，以達到治療的目的。也有人認為ⅡA～ⅡB期(包括ⅢB期)的子宮頸癌患者也可在腹腔鏡下完成手術，甚至也有為ⅢA期子宮頸癌患者行腹腔鏡Ⅳ型(擴大的廣泛)子宮切除術的報道，但手術難度大，目前只有個案。因此，對于何種期別的子宮頸癌患者適合手術治療尚無統一標準。

3.2 LNSRH的手術技巧 (1)分離腹下神經，游離并推開輸尿管，在輸尿管、盆段起始部位下方尋找腹下神經，外側游離髂內動脈，子宮動脈下方尋找盆腔內臟神經，銳性分離腹下神經和盆腔內臟神經會合處的神經叢，在分離直腸旁間隙時應注意避免損傷盆腔內臟神經，眾所周知，直腸中動脈是識別盆腔內臟神經的標志。(2)在游離膀胱子宮韌帶時，仔細分離膀胱子宮韌帶的前后葉，超聲刀切斷膀胱中靜脈和膀胱下靜脈，下腹下叢的子宮陰道支顯現，將膀胱下靜脈斷端向內側提拉，顯露下腹下叢的膀胱支并保留。這一步在保留自主神經的過程中是最關鍵的一步。(3)解剖分離盆腔內臟神經叢，在近髂內動脈處約1.5 cm處切斷子宮動脈，向子宮體側方提起子宮動脈斷端，打開輸尿管隧道，分離直腸旁間隙和膀胱周圍間隙，仔細分離主韌帶內的子宮上靜脈和膀胱上動脈，分別將其切斷，再分離子宮深靜脈，將其切斷，在子宮深靜脈下方，常有支盆內臟神經的分支在主韌帶的結締組織內走行至下腹下從水平，切斷下腹下神經叢的子宮支。(4)離斷子宮骶骨韌帶，分離直腸陰道膈后，將直腸向上推，在子宮和直腸側方可見子宮骶骨韌帶，通過鈍性解剖，將骶韌帶外側的神經纖維分離并保留，用超聲刀切斷內側骶韌帶，保留下腹下神經的終末部和下腹下叢的頭支。(5)切除陰道旁組織時注意區分下腹下叢的內側支和外側支，在陰道旁組織切除范圍較大時下腹下叢的膀胱支很容易損傷，往往為了達到足夠的切除范圍而犧牲了膀胱支[19]。(6)切除陰道組織，將腹下叢的去膀胱支推向下外方，切除陰道在宮頸下3 cm。

3.3 LNSRH的研究進展 韓國的Park等[19]通過對125名Ⅰb期宮頸癌患者進行了LNSRH術后，認為理想的保留神經技巧在于充分解剖、暴露血管和神經，以確保明確的切除范圍和避免術后的神經損傷導致的并發癥。潛在的神經損傷是由于大量的失血和解剖膀胱宮頸韌帶后葉的狹小視野所導致的。術中通過腹腔鏡的放大作用，尤其能清晰地解剖血管和神經。在以往的NSRH術式中，對膀胱子宮韌帶后葉的膀胱血管的描述并不清楚，在作者的研究當中認為膀胱靜脈的數量和大小上是不同的，在大部分的患者術后往往在解剖膀胱子宮韌帶后葉時需結扎3～4條膀胱靜脈防止出血，他們將這些靜脈命名為膀胱內側靜脈、膀胱外側靜脈、膀胱中靜脈和膀胱下靜脈。當膀胱靜脈結扎后，將其斷端向上提拉，下腹下叢的膀胱分支就能暴露出來，并能分出內側及外側分支，避免在切除主韌帶深部、宮骶韌帶、膀胱宮頸韌帶后葉時損傷到神經。

中國學者Liang等[20]通過臨床實踐和對解剖的再認識，提出了“間隙解剖法”，用于子宮頸周圍組織的解剖，即在原來的基礎上提出解剖子宮頸周圍間隙的重要性，使辨認和保留神經更容易，他的手術技巧在于：(1)解剖子宮旁組織間隙：它位于膀胱宮頸韌帶后層的外側神經部和中間的血管部之間，然后，在分離直腸旁間隙和陰道旁間隙后剝離下腹下叢的子宮分支并切斷主韌帶，這個步驟是以往的保留盆腔神經手術所沒有的技巧，其關鍵在于將下腹下叢的膀胱分支從陰道旁血管和膀胱宮頸韌帶的血管部輕柔地從側面用鈍性方法推開而避免損傷。(2)小心地將腹下叢從子宮骶骨韌帶外側面及直腸外壁分離減少對神經的損傷。(3)在進行腹主動脈旁淋巴結清掃時，上腹下神經是沿腹主動脈下行并下至骶岬前，小心地識別并保留其分支。

Martin等[21]把LNSRH運用于根治性宮頸切除術中，9例Ⅰa-Ⅰb1期宮頸癌患者接受了保留盆腔神經的手術，其中腹腔鏡下切除子宮主骶韌帶、保留支配膀胱的神經和子宮動脈上行支，中位手術時間為270 min，隨訪28個月，其中2例懷孕，6例患者有正常月經。

Park等[22]也把LNSRH運用于根治性宮頸切除術中，4例Ⅰa-Ⅰb1期宮頸癌患者接受了保留盆腔神經的手術，中位手術時間和失血量分別為250 min和185 ml，無淋巴結轉移、宮旁切緣陰性。隨訪34個月，只有1人復發接受放化療，但尚無人懷孕。與Martin等[21]不同，他們通過腹腔鏡完成所有的手術步驟，包括吻合子宮殘段和上端陰道以及保留盆腔神經都是通過腹腔鏡完成的。保留盆腔神經的技巧：(1)在切除主韌帶時識別盆內臟神經。盆內臟神經位于子宮深靜脈下方，將子宮深靜脈從盆內臟神經處分離出來并小心切斷。(2)在切斷子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶及陰道時識別下腹神經及下腹下神經叢。鈍性分離輸尿管和直腸陰道間隙，將子宮骶韌帶從輸尿管正中分離出來，下腹下神經位于正中輸尿管底部，看上去猶如增厚的繩索或帶狀結構外觀，下腹神經和下腹下神經叢均位于直腸陰道韌帶的外側。(3)這是在保留盆腔神經的過程中最困難也最重要的步驟，有可能失血較多及產生并發癥：在切除位于膀胱子宮韌帶后葉的膀胱靜脈時識別下腹下叢的膀胱分支。逐一結扎膀胱內側靜脈、膀胱外側靜脈、膀胱中靜脈和膀胱下靜脈后下腹下叢的膀胱分支顯現出來。

3.4 LNSRH的安全性和可行性 自1990年等首次報導腹腔鏡下廣泛子宮切除術以來，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(LRH)并盆腔淋巴結清掃術已被認為是可替代開放式根治手術的可行性術式。目前腹腔鏡下可完成大部分子宮惡性腫瘤的根治性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術。腹腔鏡的優勢在于：鏡下視野廣，組織結構、解剖關系清晰，氣腹的形成使腹腔壓力升高，減少術中小血管出血，30°腹腔鏡的使用，打破了腹腔鏡的盲點，更好的暴露術野。至今已有大量的文獻已經證實了它的安全性和可行性[23]。國內外學者經研究表明LNSRH在技術上是安全、可行的，并未增加并發癥，與腹腔鏡下廣泛子宮切除術(LRH)相比在手術時間、術后腸道恢復時間、淋巴結切除數目等無明顯差別，但術中出血量、術后住院時間、膀胱功能恢復時間較LRH要少。

3.5 LNSRH對膀胱功能的影響和技術要求 國內外研究表明LNSRH術后留置尿管時間較LRH短，膀胱恢復功能時間較快，Kavallaris等[24]對32例患者進行了LNSRH，術中腹下神經和下腹下神經叢均分離并保留，術后第3 d拔除尿管，32例患者均能自行排尿，用兩種超聲方法檢測殘余尿均小于50 ml，無術中及術后并發癥。Shailesh等[25]對7例I a2-I b1期的宮頸癌患者行LNSRH，中位膀胱功能恢復時間為術后2 d，無人在術后2周需要重插尿管，平均殘余尿量小于50 ml，術后3周的尿動力學檢查提示最大尿流率均無損害。Liang等[20]將163例FIGO分期I a2-I b2宮頸癌患者分成兩組，研究組82例行LNSRH手術，術中按“間隙解剖法”處理主韌帶、宮骶韌帶、深層的膀胱宮頸韌帶及陰道旁組織，保留盆腔內臟神經、腹下神經、下腹下神經叢及其膀胱支；對照組81例行LRH手術。對比兩組患者并發癥發生情況，結果發現研究組術中出血量少于對照組，術后留置尿管的時間LNSRH組為(7.42±2.35)d(5～8 d)，LRH組為(16.75±7.73)d(5～53 d)，差異有統計學意義，(P＜0.05)膀胱功能恢復至0～I級的LNSRH組有76例，占92.7%，LRH組有59例，占72.8%，差異有統計學意義，隨訪22.3個月(5～42月)，無局部復發及遠處轉移患者，兩組差異無統計學意義。Park等[26]對125例Ⅰb期宮頸癌患者進行LNSRH術的回顧性研究中分析，患者術后拔尿管中位時間為術后10.3 d，術后完全正常排尿時間為14 d和21 d的患者比例分別為92%和95.2%，但術中因切除范圍大導致泌尿系統損傷的比率達10.3%。術中手術操作時間和失血量較開放性的NSRH均增多。

腹腔鏡實施宮頸癌手術難度大、風險高，術者必須經過腫瘤專科訓練，具有扎實的婦科惡性腫瘤開腹手術的基礎，同時掌握腹腔鏡各種手術技巧，熟練掌握腹膜后解剖及盆腔神經解剖，否則難以達到理想的手術效果。

3.6 LNSRH與根治性 研究表明LNSRH在盆腔淋巴結清掃數目、宮旁及陰道切除長度、手術切緣無癌情況等與LRH相比無明顯差別，達到PiverⅢ型的手術范圍，并未妥協腫瘤根治性原則[26]。保留神經手術的關鍵在于既保留自主神經提高患者生存質量，又不影響治愈率。早期宮頸癌無證據表明腫瘤轉移至主韌帶中的自主神經，也沒有報道這些病例有神經浸潤。來自Leiden醫學研究中心[27-32]的研究表明盡管在保留神經的手術中有部分遠端和外側的宮旁組織未能完全切凈，但是保留這些組織是否會增加復發的危險目前仍有爭議，需要前瞻性研究。主張完整切除的專家認為：宮旁淋巴結可能存在整個宮旁組織中，且有轉移的可能。可是來自美國Califonia大學的Disaia和Creasman發現在宮頸癌Ⅰb或Ⅱa的患者手術時宮旁的外側并無病變，Kinney等[29]對387例早期的患者實施手術后發現宮旁轉移率較低，大概3%，且腫瘤直徑小于3 cm基本不會轉移。因此他們認為選擇性降低宮旁組織切除程度并不會影響治愈率。最近又有日本學者[6，12]認為對于Ⅱb期宮頸癌患者實施保留對側神經的宮頸癌根治術，對保護膀胱功能也有好處，但遠期效果仍待臨床驗證。Park等[26]認為NSRH有可能降低根治性，因為在NSRH中在宮頸旁組織的外側部分的脂肪組織并未被完全切除，然而LNSRH通過腹腔鏡的放大作用可進行更精確的解剖和更準確的病灶切除，與開腹的廣泛性子宮切除術相比并未降低其根治性。

4 對腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛全子宮切除術的展望

腹腔鏡保留神經的廣泛性子宮切除術是一種很有發展前景的術式，明顯減輕膀胱排空功能障礙等術后并發癥，其優越性吸引著越來越多的學者嘗試這種新技術，但許多問題需要解決。因為此術式能保留宮頸癌患者術后膀胱、直腸和性功能，所以備受關注，但此術式仍有許多亟待完善的地方：(1)腫瘤安全性問題：由于NSRH術中切除主韌帶和骶子宮韌帶的方法是逐層解剖、分次切除的方法,與傳統的整塊切除不同，這就存在切除范圍是否夠的問題，由于缺乏多中心、大樣本、前瞻性的研究資料，目前還不能對此問題進行定論。(2)只有經驗豐富、腹腔鏡技術熟練的醫師具備良好的設備才能開展此類手術，限制了在發展中國家的應用，而這些國家恰恰是宮頸癌的高發區；(3)尚無規范的方法和評價標準：NSRH手術難以廣泛開展的原因之一是缺乏保留神經的標準。PAN包括HN、PSN、PP及PP的分支。在術中如何保留及保留的標準目前尚無統一認識，也就是說該術式目前沒有統一的手術標準。日本、德國、荷蘭等國家的手術方式都有自己的特點。(4)術中神經難以辨認，沒有經驗的醫生極易將較為堅硬的纖維結締組織誤認為神經。目前，有學者提出活體染色，但是尚沒有公開的相關報道。故臨床需要大樣本多中心研究如何選擇合適病例來進行該手術，制定手術操作指南，在不影響根治效果的基礎上降低術后并發癥，使更多的患者受益。

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