心腦血管疾病的行為醫(yī)學(xué)管理

楊向陽(yáng)

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510000)

行為醫(yī)學(xué)主要研究和發(fā)展行為科學(xué)中與健康、疾病有關(guān)的知識(shí)和技術(shù)，通過(guò)改變不健康的生活方式和消除不良的心理行為等危險(xiǎn)因素來(lái)控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，應(yīng)用于疾病的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防。現(xiàn)今，不良生活方式越來(lái)越成為心腦血管疾病發(fā)病率飆升的加速器，嚴(yán)重威脅著國(guó)人的健康。如何更好的從行為因素來(lái)預(yù)防心腦血管疾病和發(fā)生與進(jìn)展，是現(xiàn)今醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個(gè)全新課題。

1 加強(qiáng)心腦血管疾病行為醫(yī)學(xué)管理的必要性

由于“三高”飲食導(dǎo)致肥胖，以及缺乏體力活動(dòng)、生活方式改變(如吸煙、酗酒)、以及工作生活壓力的增大，高血壓、冠心病、腦卒中的發(fā)病率日趨增加，進(jìn)而被認(rèn)為是威脅人類健康的隱型殺手。現(xiàn)今，如何更好的從行為因素來(lái)預(yù)防心腦血管疾病和發(fā)生與進(jìn)展，是醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個(gè)全新課題。行為醫(yī)學(xué)是行為科學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興邊緣性學(xué)科，主要研究行為因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和康復(fù)中的作用機(jī)制，通過(guò)改變不健康的生活方式和消除不良的心理行為等危險(xiǎn)因素來(lái)控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，并把這些知識(shí)和技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防[1]。行為醫(yī)學(xué)將利用多學(xué)科交叉的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式由生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—環(huán)境醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，根椐其自身任務(wù)，重點(diǎn)研究社會(huì)心理行為因素的致病機(jī)制、影響因素與診療、康復(fù)機(jī)制研究，著力探討社會(huì)、家庭環(huán)境因素對(duì)人心身健康和影響，從而推動(dòng)和促進(jìn)人類健康。

2 不良生活習(xí)慣導(dǎo)致心腦血管疾病的醫(yī)學(xué)機(jī)理

長(zhǎng)期吸煙、酗酒是心腦血管疾病發(fā)生與復(fù)發(fā)的確切的行為危險(xiǎn)因素。煙草中部分化學(xué)物質(zhì)(比如尼古丁、焦油等)能促進(jìn)血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞的增生，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及功能紊亂；并且還能通過(guò)蛋白激酶誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞大量表達(dá)產(chǎn)生縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素-1，增加氧化低密度脂蛋白水平，同時(shí)上調(diào)巨噬細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白(MMP-9和MMP-12)的表達(dá)和分沁，提高富含巨噬細(xì)胞粥樣斑塊的不穩(wěn)定性等，從而導(dǎo)致冠心病等心腦血管病的發(fā)展進(jìn)程加速[2]。吸煙也是呼吸系統(tǒng)疾病的重要危險(xiǎn)因素，如慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、支氣管肺癌。吸煙是心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素，也是最可改變的危險(xiǎn)因素；戒煙干預(yù)是效價(jià)比最高的減少心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)策略。

酗酒是冠心病死亡率增大的一個(gè)重要原因。過(guò)量飲酒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而使血壓增高，心肌耗氧量增加。此外，酒精還可通過(guò)氧化作用損傷血管壁，誘發(fā)血小板聚集，拮抗鈣離子參與的心肌細(xì)胞興奮收縮藕聯(lián)，從而誘發(fā)或加重心肌梗死。長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致消化性潰瘍、酒精性肝硬化以及肝癌發(fā)生率明顯增加。

中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：截止到2002年，我國(guó)成人超重人口已經(jīng)達(dá)到2億，肥胖人口超過(guò)6 000多萬(wàn)，每增加5 kg體重，患冠心病的幾率將升高14%，腦卒中的危險(xiǎn)率提高4%，缺血性腦卒中提高16%，由于運(yùn)動(dòng)不足和膳食不平衡引發(fā)的體重超標(biāo)，已成為嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。生命在于運(yùn)動(dòng)，近期一項(xiàng)重要研究顯示，如果在幾年之間人們多一些運(yùn)動(dòng)，減少一點(diǎn)體重，就可以使糖尿病的發(fā)病率減少58%。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不僅能控制體重、改善心肺功能，而且還能提高保護(hù)性高密度脂蛋白的濃度，增加機(jī)體外周組織對(duì)胰島素的敏感性，并明顯降低致動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)(如甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白等)的水平，從而到達(dá)減少心血管疼痛危險(xiǎn)因素的效果。另外，運(yùn)動(dòng)還具有抗凝血、抗心肌缺血、加強(qiáng)纖溶和對(duì)抗心律失常的作用[3]。

近年來(lái)，社會(huì)發(fā)展步伐的越來(lái)越快，迫于越來(lái)越激烈的生存競(jìng)爭(zhēng)壓力，人們長(zhǎng)期從事高負(fù)荷的工作，導(dǎo)致過(guò)分緊張，焦慮、抑郁等心理社會(huì)因素。這些因素都可能通過(guò)激活神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制，致使體內(nèi)兒茶酚類物質(zhì)增多和心律失常，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心肌耗氧量增加，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，從而促使心腦血管事件的發(fā)生。心理社會(huì)因素在心腦血管疾病發(fā)病中的作用極其復(fù)雜，它既可以作為誘因參與心腦血管疾病的發(fā)病，同時(shí)也在疾病的發(fā)展中扮演重要角色，心理社會(huì)因素與疾病的癥狀往往交織在一起，共同作用和影響疾病的進(jìn)程及轉(zhuǎn)歸[4]。血管炎癥致內(nèi)皮功能紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化和中心環(huán)節(jié)，負(fù)性心理應(yīng)激情緒會(huì)升高白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白，炎癥因子刺激下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸，促使心血管病的發(fā)生[5]。另有研究表明：持續(xù)性的負(fù)性情緒，負(fù)性生活事件會(huì)減弱人的應(yīng)對(duì)能力，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生消極影響，使HPA軸、交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)等長(zhǎng)期活動(dòng)異常，循環(huán)、組織和激素如促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素血管緊張素的水平顯著升高[6]，從而導(dǎo)致嚴(yán)重、威脅性的心腦血管疾病發(fā)生率大大升高。

進(jìn)一步分析心血管病的危險(xiǎn)因素，不良的飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙酗酒、精神高度緊張等才是真正原因，它們導(dǎo)致炎癥、氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂和凝血功能異常，之后才是血脂異常、高血壓和糖尿病。近年來(lái)我們雖然在預(yù)防血脂異常、高血壓和糖尿病方面做了很多工作，但是忽視了對(duì)不良的飲食習(xí)慣、缺乏體力活動(dòng)、吸煙酗酒、社會(huì)心理應(yīng)激等生活方式危險(xiǎn)因素的干預(yù)，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生率無(wú)明顯下降，甚至不斷升高。

3 從行為醫(yī)學(xué)管理入手，預(yù)防心腦血管疾病的有效途徑

3.1 健康長(zhǎng)壽的良方 相關(guān)研究表明，遺傳和客觀條件對(duì)人類的健康長(zhǎng)壽和疾病影響只占40%，而生活方式和心理行為習(xí)慣對(duì)健康長(zhǎng)壽和疾病影響則占60%[7]。我國(guó)對(duì)一組心腦血管疾病高危人群進(jìn)行兩年有效的生活方式和行為指導(dǎo)后，心腦血管疾病的患病率分別下降20%和18%。據(jù)美國(guó)對(duì)近期死亡的230萬(wàn)人的調(diào)查顯示，因?yàn)樾袨橐蛩貙?dǎo)致死亡的占了總死亡人數(shù)的45%。其中死因歸為煙草的占19%，歸為飲食不合理和缺少運(yùn)動(dòng)的占14%，歸為心理或軀體和創(chuàng)傷的占12%。也就是說(shuō)有45%的死亡原因是可以通過(guò)個(gè)人或社會(huì)的行為方式加以預(yù)防的[8]。

下列9種行為與健康長(zhǎng)壽有關(guān)：(1)減少夜生活，每天吃早餐；(2)每天睡眠7～8 h；(3)一日三餐，不吃零食；(4)保持標(biāo)準(zhǔn)體重；(5)有規(guī)律的體力鍛煉；(6)不吸煙；(7)不飲酒或少量飲酒；(8)知足常樂(lè)，樂(lè)于助人，有自己的愛(ài)好；(9)有美滿的家庭生活。總之：合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡，就能建立起良好的健康行為。

3.2 加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防，彌補(bǔ)二級(jí)預(yù)防的不足 心血管疾病嚴(yán)重威脅人類健康，現(xiàn)在干預(yù)措施多集中二級(jí)預(yù)防，醫(yī)生對(duì)疾病和患病人群關(guān)注太多，對(duì)大眾健康關(guān)注太少，雖然“亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚”，但是隨著心血管病防治陣線從忙于應(yīng)付已經(jīng)發(fā)病的患者過(guò)渡到早期無(wú)癥狀人群的干預(yù)，“防患于未然”的一級(jí)預(yù)防越來(lái)越受到重視。對(duì)于心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防而言，生活方式的改變無(wú)疑是基石[9]。換言之：要有效合理的防治心腦血管疾病，如不從生活方式和不健康的行為著手，顯然是難以奏效的。有資料顯示美國(guó)近40年來(lái)通過(guò)采取行為干預(yù)辦法使腦卒中下降64%，冠心病下降59%[10]。其經(jīng)驗(yàn)是把改變不良生活方式和降高血壓和降膽固醇列入中小學(xué)教材，培訓(xùn)師資，全面提高國(guó)民的科教素質(zhì)和行為醫(yī)學(xué)知識(shí)；全科防治結(jié)合，深入社區(qū)和家庭進(jìn)行行為干預(yù)，開(kāi)展行為革命，取得明顯效果。而我國(guó)隨著城市化進(jìn)程的加速，國(guó)人體力活動(dòng)缺乏、生活方式不健康及精神壓力持續(xù)增加；加上國(guó)民科技素質(zhì)參差不齊，未富先老、心理震蕩、防治分家的基本國(guó)情，致使我國(guó)心腦血管病的發(fā)生率加大。因此，如何通過(guò)改變不良生活方式和心理應(yīng)激從而達(dá)到有病治病、無(wú)病預(yù)防的目的，已成為我們關(guān)注心腦血管等慢性疾病的焦點(diǎn)。

3.3 行為管理的八個(gè)方面 (1)環(huán)境行為：環(huán)境清新安靜，環(huán)境行為完整；反之，環(huán)境污染、嘈雜、吵鬧，則環(huán)境行為短板。(2)起居行為：生活起床規(guī)律，定時(shí)用餐，按時(shí)工作或?qū)W習(xí)，起居行為完整；反之，生活不規(guī)律，活動(dòng)、進(jìn)食、睡眠時(shí)間均不定時(shí)，則起居行為失調(diào)。(3)睡眠行為：早睡早起，睡眠充足，睡眠行為完整；反之，睡眠時(shí)間不足，睡眠質(zhì)量差，則睡眠行為失調(diào)。(4)飲食行為：多飲水，成人每日飲水要達(dá)2 000 ml以上，飲食行為完整；每日飲水量不足1 000 ml，則生命之水開(kāi)始流失。(5)膳食行為：多食蔬菜水果，粗糧與細(xì)糧少進(jìn)均用，少進(jìn)紅肉，多進(jìn)食魚(yú)類與豆制品，進(jìn)食不過(guò)飽，食品不油膩，不過(guò)咸，不過(guò)甜，膳食行為完整。(6)運(yùn)動(dòng)行為：年輕人每日能堅(jiān)持1 h左右的有氧運(yùn)動(dòng),而老人宜從低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開(kāi)始，循序漸進(jìn)、持之以恒，鍛煉前做10 min左右熱身活動(dòng)，每次鍛煉約30 min，每周3～5次，鍛煉時(shí)心率宜控制在100次/min左右，特別是制訂一個(gè)合理的運(yùn)動(dòng)方案并長(zhǎng)期堅(jiān)持顯得尤為重要；如不運(yùn)動(dòng)或有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間太少，則不完整。(7)煙酒行為：煙酒不沾或少量飲用紅酒等低度酒時(shí)，煙酒行為完整；長(zhǎng)期吸煙(每日吸煙量超過(guò)5支)或大量飲酒甚至酗酒(每日白酒超過(guò)50 g，或紅酒、黃酒超過(guò)200 ml，或啤酒達(dá)600 ml)屬于嚴(yán)重問(wèn)題；吸毒行為(即使少量)屬于嚴(yán)重的行為問(wèn)題。(8)心理行為：心情平和，淡泊名利，精力充沛，充滿自信心，并能做到知足常樂(lè)，助人為樂(lè)，自得其樂(lè)，心理行為完整；反之，情緒低落，興趣缺失，缺少自信與活力，或者緊張焦慮，煩躁不安，經(jīng)不起挫折，好發(fā)脾氣，容易沖動(dòng)，注意力不集中，記憶減退，疲勞不堪，甚至出現(xiàn)厭世情緒，心理行為嚴(yán)重缺失。做好這八個(gè)方面的行為管理，能更好地從行為因素來(lái)預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生與進(jìn)展。

在心腦血管病等慢性疾病中，行為醫(yī)學(xué)已得到了廣泛的應(yīng)用，相關(guān)行為干預(yù)措施取得了顯著成效。研究表明，適當(dāng)行為干預(yù)手段(聯(lián)合飲食治療，體育鍛煉、壓力管理、社會(huì)支持等)能夠逆轉(zhuǎn)冠心病患者的動(dòng)脈粥樣硬化[11]。為了使更多的人懂得行為醫(yī)學(xué)的重要性，1992年國(guó)際心臟保健會(huì)議倡導(dǎo)的維多利亞宣言提出：健康的四大基石為：合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡。這四大基石已成為全人類的共識(shí)，它恰是行為醫(yī)學(xué)健康促進(jìn)理論的基本內(nèi)容。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，可使人平均壽命延長(zhǎng)3年以上，糖尿病的發(fā)生率減少50%，血壓患病率下降55%，腫瘤發(fā)生率下降50%，心臟病高腦卒中的發(fā)生率降低25%，并能大大提高人們的生活質(zhì)量。

有效的行為醫(yī)學(xué)管理是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵。因此，普及和提高國(guó)民的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)行為醫(yī)學(xué)管理，開(kāi)展行為革命，對(duì)于有效的降低我國(guó)心腦血管疾病的發(fā)生率，普及和提高國(guó)民的健康觀和健康價(jià)值觀，具有重大意義。

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