頸動脈內(nèi)膜剝脫術的手術配合

韓得玉，陳茹妹，邢文禎

（海南省人民醫(yī)院手術室，海南 海口 570311）

頸動脈內(nèi)膜剝脫術的手術配合

韓得玉，陳茹妹，邢文禎

（海南省人民醫(yī)院手術室，海南 海口 570311）

目的總結頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）手術期的護理經(jīng)驗。方法對26例頸動脈硬化狹窄并行CEA患者的臨床資料及手術配合過程進行回顧性分析，總結該手術配合的要點。結果26例手術配合順利，無手術死亡。1例手術后第3天出現(xiàn)腦栓塞，經(jīng)治療后癥狀緩解，術后行腦部多普勒超聲檢查結果顯示腦部供血有明顯改善，圍手術期無一例護理并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3～20個月，術前臨床癥狀均得以改善。結論做好術前心理護理；做好相應的術前特殊器械、用物準備；合理安置手術體位；術中密切觀察病情，熟悉手術步驟及嫻熟的配合等護理措施是手術成功的關鍵。

頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜切除術；手術配合

頸動脈內(nèi)膜剝脫術（Carotid endarterectomy，CEA）目前仍是公認的預防和治療頸動脈粥樣硬化病變所致腦梗塞的有效方法。我院2005年1月到2010年8月采用CEA治療26例頸動脈硬化狹窄患者，取得良好效果，現(xiàn)將手術配合報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共26例患者，其中男22例，女4例，年齡52-84歲，平均69歲。臨床表現(xiàn)：一過性腦缺血癥狀（Transient ischemic attacks，TIA）21例，如黑蒙、復視、失語、單側(cè)肢體運動和感覺障礙等均可在數(shù)小時內(nèi)恢復，其中有陳舊性腦梗塞9例，肢體無力、反應遲鈍、記憶功能減退等慢性腦缺血癥狀者7例，無癥狀者5例。頸部可聞及血管雜音2例。伴有糖尿病的18例，高血壓20例，冠心病21例，行多普勒血流儀、彩色超聲波顯像儀、核磁共振血管成像（Magnetic resonance angiography，MRA）掃描、CT掃描和數(shù)字顯影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA），觀察頸動脈狹窄程度、范圍和腦部有無病變。患者均有不同程度的雙側(cè)頸動脈硬化狹窄，其中左側(cè)12例，右側(cè)9例，雙側(cè)5例，頸動脈狹窄程度65%～95%，病變范圍局限于頸動脈分叉及頸內(nèi)動脈起始部，長度8～20 mm。

1.2 手術方法 本組采用頸叢麻醉5例，全麻21例。阻斷頸動脈血流時間22～55 min，平均35 min。采取仰臥位，肩部墊枕，頸伸直，頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。沿胸鎖乳突肌前緣做一斜切口，分離顯露頸總、頸內(nèi)、頸外動脈及甲狀腺上動脈，注意保護迷走、舌下、喉上神經(jīng)等。于頸動脈分叉處用1%利多卡因封閉頸動脈竇神經(jīng)和頸內(nèi)動脈周圍神經(jīng)，防止術中血壓波動和腦血管痙攣。靜脈內(nèi)注入肝素0.8mg/kg，全身肝素化。阻斷頸動脈，縱形切開頸動脈，剝離并切除內(nèi)膜斑塊，用肝素鹽水沖洗內(nèi)腔之后，用6-0無損傷縫線連續(xù)縫合頸動脈，皮膚切口內(nèi)置引流管，依次縫合切口各層組織。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 患者年齡大，合并癥多，病情重，壓力大，因而心理護理是重點，我們要給患者講解手術相關知識和注意事項，列舉手術成功的例子，減輕手術患者對手術的恐懼和擔心，并詳細了解手術步驟和流程，做好相應準備。

2.1.2 手術間準備 手術在潔凈手術間進行，室溫22℃～24℃，濕度40%～60%，并注意保持環(huán)境整潔和減少人員流動，以減少感染發(fā)生的機率。

2.1.3 特殊物品及器械準備 除按常規(guī)準備外，6-0、7-0無損傷縫線、6F阻斷帶、18 G有翼穿刺針、1 ml注射器、20 ml注射器、血管特殊器械、蚊式鉗、甘露醇、地塞米松、轉(zhuǎn)流管肝素鈉鹽水（1 250 U/ 500 ml），用1 ml注射器按0.8mg/kg體重抽吸好肝素準備全身肝素化，并做好標記。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 麻醉配合 麻醉前認真閱讀病歷和影像學檢查結果，核對患者姓名及手術部位，選擇18 G留置針在下肢建立靜脈通路，避免阻斷頸動脈以影響液體有效灌注量。將輸血管接上兩個三通及延長管，方便靜脈給藥。協(xié)助麻醉醫(yī)師實施麻醉，再配合麻醉師建立股靜脈穿刺和足背動脈穿刺，監(jiān)測動脈血壓。

2.2.1.2 體位安置 麻醉后給予患者留置導尿管。取仰臥位，肩部墊枕、頸伸直、頭部側(cè)轉(zhuǎn)45°，枕上頭圈。在布單下放啫喱軟墊保護患者的骨隆突、受壓部位，預防壓瘡的形成及啫喱軟墊被污染。用金霉素眼膏涂抹雙眼，以防止角膜干燥，并用貼膜將上、下眼瞼粘上。

2.2.1.3 設備準備 麻醉長導管置于對側(cè)，麻醉機和監(jiān)測儀放置在患者的腳側(cè)，留出頭側(cè)的空間便于手術醫(yī)生操作。電極置于頭皮，心電圖（ECG）持續(xù)監(jiān)測。手術過程中確保燈光、電刀、吸引器等性能良好，協(xié)助主刀醫(yī)生戴好放大鏡。

2.2.1.4 環(huán)境管理 由于區(qū)域阻滯、全身麻醉會抑制正常的精確體核溫度調(diào)節(jié)，且患者多為老年人，手術時間超過3 h，另外，術中輸入溫度較低的液體及手術間的低溫環(huán)境等，可引起術中患者體溫下降[1]。因此，操作時注意保溫，減少過多暴露肢體，輸入液體加溫至36℃～37℃，以保持體溫恒定，減少冷刺激對機體的干擾。

2.2.1.5 術中觀察 頸叢麻醉，隨時密切觀察患者神志，如出現(xiàn)神志障礙立即報告手術醫(yī)生，及時放置轉(zhuǎn)流管，避免腦缺血。全麻要密切觀察患者的動脈血壓、血氧飽和度（SpO2）、ECG等變化，特別是足背動脈壓保持平穩(wěn)是該麻醉過程中最重要的任務之一，這一措施的目的在于在最合適的水平線上維持腦灌注，因為個體循環(huán)的變化與大腦中動脈流量及腦灌注有密切關系[2]。阻斷頸動脈前，靜推肝素鈉0.8mg/kg，使患者全身肝素化；阻斷頸動脈時要準確計時；縫合好頸動脈松開阻斷鉗后，靜脈滴注甘露醇250 ml，靜推地塞米松，保護大腦，以減輕腦水腫。

2.2.2 器械護士的配合

2.2.2.1 器械物品準備 器械護士刷手上臺后，整理器械臺上的物品，定位放置，將普通器械與血管特殊器械分開放置，認真檢查血管特殊器械的性能，將6F阻斷帶和抽滿肝素鈉鹽水且與有翼穿刺針外套連接的兩個20 ml注射器放于盛有肝素鈉鹽水的碗中；以便于阻斷和沖洗血管時使用，同時也將肝素鈉鹽水做標記，避免與生理鹽水混淆。把6R阻斷帶剪成1 cm長的4段，分別套上兩把蚊式鉗的鉗端，用于吻合血管時夾住血管牽引線。

2.2.2.2 顯露頸總動脈及其分支 切開頸闊肌后，確認胸鎖乳突肌前緣，沿胸鎖乳突肌前緣作銳性分離，器械護士及時傳遞血管剪、血管鑷、動脈分離鉗剪開頸動脈鞘，游離頸動脈及分叉處，用4#縫線將甲狀腺上動脈雙重套繞，在頸總動脈、頸外動脈及頸內(nèi)動脈各環(huán)繞一條6F阻斷帶，準備1%利多卡因在頸動脈竇神經(jīng)處做浸潤麻醉。操作時注意保護好喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)。撤走手術野周圍紗布墊，用吸引器吸凈術野的血液，避免損傷各神經(jīng)。

2.2.2.3 頸動脈內(nèi)膜切除 患者全身肝素化后，分別傳遞各角度的動脈阻斷鉗和大血管夾控制頸總動脈和頸內(nèi)動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈的遠端，用11#刀片、血管鑷、血管尖頭剪切開頸總動脈及分叉的外側(cè)壁，用肝素鹽水沖洗管腔，仔細檢查管腔表面后，行動脈內(nèi)膜剝除術，將剝出的粥樣斑塊放置于彎盤內(nèi)準備送病理檢查。繼續(xù)用肝素水沖洗動脈切開處，清除周圍碎片及殘留物，如遠端內(nèi)膜有浮動，用6-0或7-0無損傷縫線縫合1～3針固定，防止內(nèi)膜分離導致頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞[3]。

2.2.2.4 縫合頸動脈切口 清除血管內(nèi)的組織碎片時，準備彈簧持針器，用雙針6-0無損傷縫線連續(xù)縫合頸動脈切口，當縫合近頸動脈分叉處，換成5-0無損傷縫線縫合。縫合血管時，持續(xù)用肝素鈉鹽水沖洗血管腔及裸露的血管，并蘸濕術者雙手，以防血栓形成，保持血液循環(huán)通暢，減輕對血管壁的損傷，還可以保持術野濕潤、清晰，利于縫合[4]。及時回收縫針，將縫針固定在原來的包裝盒上，以防止遺留在血管內(nèi)或切口內(nèi)。依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈，注意觀察動脈縫合處有無漏血，用小紗布墊壓迫止血數(shù)分鐘，將止血紗布剪成小塊敷于動脈縫合口處，并輕輕壓迫止血，切口內(nèi)置負壓引流球，清點敷料、縫針等小件物品，依次縫合切口各層組織。

3 結果

26例手術配合順利，無手術死亡。1例手術后第3天出現(xiàn)腦栓塞，經(jīng)治療后癥狀緩解，術后行腦部多普勒超聲檢查結果顯示腦部供血有明顯改善，圍手術期無一例護理并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3～20個月，術前臨床癥狀均得以改善。

4 小結

CEA是血管外科作為預防腦卒中和腦神經(jīng)機能不全而實施的一種有效術式。據(jù)報道藥物治療的病人并發(fā)腦卒中和死亡的機率分別是16.8%和21%，而手術組患者腦卒中機率僅為2.8%[2]。但并不是所有頸動脈化患者均須手術治療，有嚴格的手術適應證，且手術技巧性強、手術要求高、難度大，對手術配合提出了更高的要求，手術室護士只有充分了解病情和手術方案，通過精心的術前準備，規(guī)范的手術管理，扎實的護理操作技能，才能保障手術安全、快速、順利地完成。

（志謝：本文承蒙海南省人民醫(yī)院血管外科肖占祥博士指導，特此致謝。）

[1]朱 丹,周 力.手術室護理學[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶230.

[2]段志泉,張 強.實用血管外科學[M].遼寧∶沈陽科技出版社, 1997∶512-516.

[3]劉長建,黃 佃,劉 晨,等.頸總動脈內(nèi)膜剝脫術的手術技術和經(jīng)驗[J].中國血管外科雜志（電子版）,2010,2（2）∶102-103.

[4]陳曉霞,陳澤華.上臂外側(cè)皮瓣游離移植修復手部復合傷的手術配合[J].護士進修雜志,2009,24（4）∶356.

R473.6

B

1003—6350(2011)16—150—02

韓得玉（1973—），女，海南省文昌市人，主管護師，學士。E-mail：68642239@163.com

2011-05-06）

·論 著·