針刺治療中風體會

姜占成

(青海省西寧市大通縣人民醫(yī)院針灸理療科，青海 大通 810100)

筆者臨證數(shù)載，對中風患者的治療思維及治療方式感悟頗深，茲將有關(guān)針刺治療中風的臨證經(jīng)驗整理如下。

1 重視陰陽兩經(jīng)，眼針、體針并施治療中風

歷代醫(yī)家對中風均進行過深究精探，摸索出許多成熟的經(jīng)驗，指導并參與臨證治療。對于中風的針刺治療，認識精深，見解獨到，有別于傳統(tǒng)的治療方式。中醫(yī)學對中風的治療方式，隨著見解不同而臨床各有側(cè)重，對于中風外風、內(nèi)風、瘀滯、痰阻的認識以及熄風、活血、益氣、通絡的方法始終左右著臨床。但針刺治療中風，歷代醫(yī)家以獨尊多氣多血的陽明經(jīng)為多，手足陽明經(jīng)始終是臨證治療時針灸師關(guān)注的重點，例如《針灸大成·治癥總要》指出“陽證中風不語，手足癱瘓者，合谷、肩髃、手三里、百會、肩井、風市、環(huán)跳、足三里、委中、陽陵泉”，“陰證中風，半身不遂，拘急，手足拘攣，此是陰證也。亦依治之，但先補后瀉”。由此分析，當時醫(yī)家對陽經(jīng)諸穴情有獨鐘，上述治療中風的針刺處方竟無1個陰經(jīng)穴位。有學者曾對古籍針刺治療中風的諸多處方進行統(tǒng)計，按照使用頻率由高到低排序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用頻率最高的前10個穴位中，前9個穴位全部是陽經(jīng)穴。筆者結(jié)合經(jīng)驗，認為中風之為病，多因體內(nèi)陰液不足，水不涵木，風陽內(nèi)動所致，陰陽失衡為其本質(zhì)，單純選取陽經(jīng)諸穴，未免過于片面。根據(jù)“陰陽互根”、“陰陽互生”的理論，只有陰陽兩經(jīng)結(jié)合取穴，二者兼顧，方為周全之處方。此外，患者肢體癱瘓，從康復學角度分析，為內(nèi)外側(cè)肌群失其平衡所致，依據(jù)經(jīng)絡循行分布的規(guī)律，陽經(jīng)循行于肢體外側(cè)，陰經(jīng)循行于肢體內(nèi)側(cè)，單純選取陽經(jīng)諸穴，從取穴部位來看，顯然缺乏整體觀，根據(jù)腧穴所具有的局部治療作用，選取肢體內(nèi)側(cè)陰經(jīng)諸穴，亦為臨證所必須。臨證針刺選穴，陰經(jīng)與陽經(jīng)取穴相結(jié)合，上肢不遂者，多配以極泉、天府、尺澤、孔最、神門等穴;下肢不遂者，多選擇血海、陰陵泉、地機、復溜、三陰交、太溪等。上述諸穴與手足陽明經(jīng)諸穴相互交叉選擇，內(nèi)外兼顧，標本并施，陰陽結(jié)合，相得益彰，操作時注意相關(guān)量學要素的掌握，使每次治療均達到一定的刺激量，從而激發(fā)經(jīng)氣運行，行氣逐瘀，養(yǎng)血通絡，調(diào)整臟腑機制，促進局部肌肉被動運動，改善肢體不遂癥狀，達到療疾除患之目的。

眼針是彭靜山教授［1］首創(chuàng)的一種新的微針療法，以其卓越的臨床療效尤其是即刻效應享譽臨床，廣為患者接受。眼針的即刻效應多于針入穴區(qū)后立即顯現(xiàn)，很多患者肢體不遂癥狀在接受治療時即刻出現(xiàn)改善。但其缺憾是針刺效應會隨著時間的推移而出現(xiàn)衰減。而體針治療中風，其針刺效應的產(chǎn)生與眼針不同，實驗針灸已證實，體針治療中風，腦血流的改善常常在進行針刺操作后20 min左右效果最為明顯［2］。由此可見，眼針與體針治療中風，其作用相互彌補，相輔相成。目前在我院，眼針與體針聯(lián)合使用治療中風已成為常規(guī)治療手段，依從臟腑取穴、循經(jīng)取穴、三焦取穴及觀眼取穴的取穴原則，根據(jù)患者不同的證型及臨證表現(xiàn)，眼針的應用已非常普及。越來越多的臨證樣本證實，該治療手段的臨床療效與傳統(tǒng)的單一體針治療相比，優(yōu)勢非常明顯。

2 規(guī)范針刺手法，強調(diào)針刺效應

針刺治療以其手段的多樣性長期應用于臨床，體針結(jié)合各種微針療法廣泛地適用于臨證治療。但多年來，針刺治療以其較為散亂的個體化操作，使其臨證應用缺乏規(guī)范的為業(yè)界認可的標準。同一個穴位，在治療同一種疾病時，不同的醫(yī)生采取的操作方式會有所差異，故臨證治療時較為繁雜，雖有各自的見解，但會使初學者感到茫然，從一定角度束縛了針刺治療的普及性。例如能夠疏通上肢經(jīng)筋的尺澤穴，在治療半身不遂時采取屈肘透刺的方式，使小臂產(chǎn)生抽動感，而非傳統(tǒng)上的小臂伸直、直刺的方式進行操作。對于極泉穴，讓患者端坐位，抬患者上臂暴露腋部，透刺的方式使上臂產(chǎn)生抽動感為操作規(guī)范。對于臨床經(jīng)常被選取的足三里，如果用以治療中風引起的下肢不遂，則經(jīng)常采取斜刺的方式進行操作，下肢不遂較輕可透刺承筋穴，下肢不遂較重可透刺承山穴，而有別于常規(guī)以直刺的方式進針。手陽明大腸經(jīng)的合谷穴，目前應用的教材僅以直刺0.5～1寸作為其操作方式的描述，用以涵蓋其所有主治功效。當從合谷向后溪的方向透刺時，能夠使急性腰扭傷所致的腰部屈伸不利、疼痛等癥狀得以緩解。針刺施術(shù)時，除了要求進針的方向、深度、角度、刺激量等具體要素外，對于腧穴的具體操作細節(jié)，尤其是操作的持續(xù)時間、達成的針刺效應等，均有嚴格規(guī)定，每次針刺操作僅以得氣作為最終目的是遠遠不夠的。從電生理學的角度而言，針刺操作時，只有其刺激量達到相應程度直至產(chǎn)生動作電位，才能夠?qū)膊‘a(chǎn)生突出的治療作用。

3 強調(diào)偏癱的分期治療，重視痙攣期的針刺調(diào)整

中醫(yī)學對中風肢體癱瘓的認識由來已久，古典醫(yī)籍對此記載甚多，多從肢體的弛緩及拘攣2個方面加以描述，而缺乏對于肢體癱瘓癥狀全程的細致掌握。比如劉完素認為“或云筋攣有力，則為實熱;弛緩不收，則為虛寒。或未能寒主收引，而熱主舒緩，則筋攣為寒，筋緩為熱者，皆誤也。凡治諸風方，通言主療筋脈攣緩，豈分寒熱虛實之異”［3］，可見當時醫(yī)家已經(jīng)對中風引發(fā)的肢體不遂癥狀有了差異性認識。張景岳認為“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛……夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛，氣中無血，則病為抽掣拘攣……故筋緩者，當責其無氣;筋急者，當責其無血”［4］。由此分析，對于弛緩及拘攣的認識，當時已相當具體。相應的治療方面，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“至于審證之法，有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡，此本實先發(fā)，陰陽樞紐不交，與暴脫無異。并非外中之風，乃純虛證也。故先急用大劑參附以回陽，恐純剛難受，必佐陰藥，以挽回萬一。若肢體拘攣，半身不遂，口眼歪斜，舌強語謇，二便不爽，此本體先虛，風陽夾痰火壅塞，以致營衛(wèi)脈絡失和。治法急則先用開關(guān)，繼則益氣養(yǎng)血，佐以消痰清火，宣通經(jīng)隧之藥。氣充血盈，脈絡通利，則病可痊愈”。其所描述的“緩縱不收”、“肢體拘攣”較為詳細，其中對于“肢體拘攣”病機的認識見解較為獨特。

現(xiàn)代醫(yī)學尤其是康復醫(yī)學對偏癱的規(guī)律性認識較為系統(tǒng)，認為偏癱是腦血管病的一種癥狀，同時它也是一種功能缺損，是一種可以作為獨立研究對象的障礙，包括功能、能力以及社會障礙。康復理論把偏癱的恢復過程分為遲緩、痙攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動、分離運動及正常等多個部分，癥狀恢復時，其順序的相關(guān)性非常明確［5］。康復治療現(xiàn)在已經(jīng)成為中風治療的重要部分。

對于偏癱的分期治療，遲緩期的針刺可操作性較強，患者較能接受，醫(yī)者的施術(shù)也較為順暢。痙攣期是臨床治療的難點。痙攣期患者肢體肌張力增高，腱反射活躍，臨床又形象地稱之為“硬癱”。在該期進行針刺治療時，若針刺過深或手法過重，經(jīng)常會引發(fā)局部肌肉抽搐，導致滯針、彎針甚至斷針;若操作不當，不僅會使患者遭受痛苦，本能地拒絕針刺治療，還會使患者痙攣的程度進一步加重，從而影響患者的正常恢復進程。有鑒于此，很多康復師提出了“偏癱痙攣期應該避免針灸治療”的看法。

筆者結(jié)合多年的臨證體會，對痙攣期的針刺施術(shù)以“關(guān)刺法”、“輕刺法”及“緩刺法”為主，配合眼針運用于臨床，取得了較好療效。關(guān)刺為“五刺”之一。《靈樞·官針》謂:“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也，或曰淵刺，一曰豈刺。”此法多在左右四肢關(guān)節(jié)附近的肌腱上進行針刺。因筋會于節(jié)，四肢筋肉的盡端均在關(guān)節(jié)附近，故名關(guān)刺。古法多以此方法治療筋痹癥。中風乃本虛標實之證，發(fā)病初期邪實壅盛，脈絡不通，氣血閉阻，肢體弛緩不收。隨著病程進展，實邪漸去，本虛之象突顯，經(jīng)氣虧耗，精血不足，筋脈肌肉失其濡養(yǎng)。病久耗氣傷血，氣血不足，滯澀于經(jīng)脈，均可使癱側(cè)肢體出現(xiàn)攣縮。筋為肝之所主，故采取“關(guān)刺法”可調(diào)肝以柔筋，疏肝以緩急。

對痙攣期的認識，筆者認為受損臟器應責之肝、脾，受損部位應歸之筋、肉。治療時以“關(guān)刺法”刺其筋，以“輕刺法”、“緩刺法”刺其體。進行“關(guān)刺”操作，上肢不遂，常取肘關(guān)節(jié)處穴位，如尺澤、曲池、少海等疏通上肢經(jīng)筋;下肢不遂，常取膝關(guān)節(jié)處穴位，如委中、陰陵泉、陽陵泉等疏通下肢經(jīng)筋。因上述穴位遠離肌腹，針刺方向朝向關(guān)節(jié)處，操作時不易產(chǎn)生局部肌肉痙攣。而對于容易造成局部肌肉痙攣的針刺操作，采取“輕刺法”、“緩刺法”，即輕捷、緩慢、柔和進針的方式進行施術(shù)。該方法要求醫(yī)者在針刺操作時要注意按步驟、有序而緩慢地將針體刺入到預定深度。首先針刺前，醫(yī)者要先以押手在腧穴部位施行切壓、重按，以緩解下一步進針可能造成的突然刺激;隨后快速將腧穴所在部位的皮膚刺穿，此時應注意針尖刺破皮膚后，將針靜置，不要繼續(xù)向深部進針，由于針尖刺入較淺，針可能會傾倒，應把持住針柄;稍后，即針尖刺入時造成的疼痛感緩解后，再行操作，此時應使針體輕柔、緩慢、勻速地向深部前行，避免因快速、突然而造成的局部肌肉可能出現(xiàn)的攣縮情況發(fā)生，刺入后針對局部肌肉不同的表現(xiàn)而選擇施用恰當?shù)氖址ɑ虿皇┦址ā?/p>

對于痙攣期患者，以該種方法運用于臨床，以其柔和、緩慢的操作，適度的刺激量而易為臨證患者所接受，改變了個別醫(yī)家認為的“痙攣期不能進行針刺治療”的認識，豐富了痙攣期患者可以接受治療的手段。

臨證治療痙攣期偏癱患者，采取上述針刺操作的同時，配以眼針，使體針與眼針相結(jié)合，收效甚佳。常取上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、脾區(qū)等在眶周進行針刺［1］，避免了體針局部治療因操作不當所造成的局部肌肉攣縮情況。臨床實驗證實，進行眼針治療后，對低氧及缺血所致動物腦損傷具有明確的保護作用，可以改善腦缺血后的持續(xù)血流低下。采取眼針結(jié)合體針療法較單一的體針治療療效顯著。

小 結(jié) 中風是針灸臨床最常見的適應病種之一。圍繞該病的治療，各臨證醫(yī)家，仁者見仁，智者見智，經(jīng)驗相互為用，理論互為補充。取穴指導原則以陰、陽兩經(jīng)結(jié)合為主，突出了處方的整體觀，以體針與眼針并施的手段進行操作，特點鮮明，尤其是對偏癱痙攣期的病機認識及施術(shù)風格，較為全面、系統(tǒng)，克服了臨證時對于該病治療手段的不足，突出了傳統(tǒng)觀念與現(xiàn)代理論相結(jié)合的特色。

［1］彭靜山.彭靜山觀眼識病眼針療法［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:52.

［2］石學敏.石學敏針灸學［M］.天津:天津科學技術(shù)出版社，1996:138.

［3］劉完素.素問玄機原病式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:34.

［4］張景岳.景岳全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:192.

［5］方定華，陳小梅.腦血管病臨床與康復［M］.上海:上海科學技術(shù)文獻出版社，2001:77.