膀胱憩室癌五例臨床分析

陶洪飛，花增榮，高海波

(淮安市腫瘤醫院泌尿外科1、普外科2，江蘇 淮安 223200)

膀胱憩室癌在臨床上較為少見，我院自2003年5月至2010年12月共收治了5例，行手術治療，術后結合病理診斷聯合化療和/或放療治療，均獲得滿意的效果，總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例，男4例，女1例，年齡42～73歲，平均56歲。均以尿頻、間歇性血尿、排尿困難就診，1例伴有下腹部無痛性腫塊，病程6～13個月，平均8.2個月。B超檢查示：膀胱內壁欠光整，見低回聲暗區，與膀胱腔相通，3例低回聲暗區中發現菜花樣強回聲，可見血流信號。CT檢查可疑2例憩室中有腫瘤跡象，并向外似有侵犯，所有5例患者術前均經膀胱鏡檢查，可見憩室內腫瘤征象，呈菜花狀，取活檢病理證實。4例術前血清電解質和肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)均正常，1例Cr、BUN稍高。

1.2 治療方法 本組5例腫瘤均局限于膀胱憩室內，在手術方案的選擇上，我們圍繞憩室口行膀胱憩室切除術或膀胱部份切除術，手術范圍包括腫瘤及憩室，切緣距憩室口2 cm以上，切緣病理檢查未見腫瘤細胞殘留，行同側輸尿管膀胱再植術，2例合并前列腺增生術中實施前列腺摘除術。

1.3 術后處理 術后均給予抗感染、止血、補液、對癥等處理，生理鹽水持續低壓沖洗膀胱，保持各引流導管的通暢，術后3 d拔除髂窩處引流管，停膀胱沖洗，患者可適度下床活動，留置導尿管8 d，拔除導尿管前3～5 d，根據患者自身情況可適當配合舍尼亭、鹽酸坦洛新緩釋片、舍尼通等藥物的使用，以緩解留置導尿管及手術對患者排尿的影響。

2 結 果

所有患者手術均獲成功，術后病理診斷鱗狀細胞癌1例，腺癌1例，移行細胞癌3例，2例術后8個月復發后行根治性全膀胱切除回腸正位新膀胱術，3例術后予以吡柔比星膀胱灌注化療，1例加作放療，2例僅行放療，術后1個月左右行B超或靜脈尿路造影(IVU)造影檢查了解腎臟無積液,無輸尿管返流,復查血清電解質和Cr、BUN均正常。定期行膀胱鏡檢查和尿脫落細胞學檢查。5例患者均獲隨訪，存活時間為4～68個月。

3 討 論

膀胱憩室癌在臨床上較為少見，能否早期發現、明確診斷、合理有效的安排治療對患者的預后至關重要。

3.1 發病機制 膀胱憩室是由于先天性膀胱壁肌層局限性薄弱而膨出，或繼發于下尿路梗阻后膀胱壁自分離的逼尿肌之間突出而形成[1]。膀胱壁收縮時使憩室口狹窄，引流不暢，致尿液殘留，引發感染和結石。慢性感染和結石可使憩室內膀胱壁黏膜發生鱗狀或腺性化生，繼而發生癌變，因而膀胱憩室癌以鱗癌、腺癌發病率高。而一般膀胱癌中移行上皮腫瘤占90%以上，鱗癌只占膀胱癌的5%，腺癌少于2%[2]。

3.2 腫瘤標志物 腫瘤標志物在對腫瘤的早期發現中起到非常重要的作用，理想腫瘤標志物的特性有：(1)只由腫瘤產生或在某些方面與正常產物不同；(2)腫瘤與血清之間存在高梯度，在可治期能早期檢出；(3)只由一種腫瘤產生，能特異性診斷；(4)不同時期水平有差異；(5)能區分是否為浸潤性腫瘤；(6)水平與腫瘤體積相關，可判斷療效；(7)成功治療后，早期水平可檢測早期腫瘤復發。但目前確認的腫瘤標志物中尚無一種具備以上大多數的特性，幾乎沒有一種腫瘤標志物可以早期檢出可治性腫瘤[3]。

3.3 診斷中的注意點 膀胱憩室癌患者早期多因膀胱憩室癥狀就診，伴或不伴有一些膀胱腫瘤的癥狀，如無痛性全程肉眼血尿等。因此，合理安排相關輔助檢查對于膀胱憩室癌的早期發現尤為重要。膀胱鏡檢查是診斷膀胱憩室癌的最常用和最直接的方法。對于經B超檢查篩選出來的膀胱憩室患者我們都應常規安排進行膀胱鏡檢查，尤其是對伴有血尿、結石、反復尿路感染的患者更應該認真檢查憩室內的情況。本組5例患者均行膀胱鏡檢查，術中見憩室內腫瘤征象，呈菜花狀，取活檢病理證實。在鏡檢時，如腫瘤較大，突出到憩室外，可明確診斷；如腫瘤較小隱藏于憩室內而憩室口又較大時，可直接將觀察鏡置入憩室內觀察。對于血尿患者的鏡檢時，不能僅滿足于膀胱憩室的診斷，而要考慮到膀胱憩室癌的可能。對于憩室合并結石的患者（因結石刺激膀胱黏膜易癌變），術中應對可疑黏膜進行活檢，根據病理檢查結果決定手術方案。CT、MR對診斷憩室內腫瘤及判斷浸潤深度、淋巴結是否腫大及轉移有較高的價值，尤其對腫瘤分期優于其他檢查。此檢查為無創性，尤其適用于年老體弱、尿道狹窄等不適宜做膀胱鏡檢查的患者，對指導手術方案有一定的價值。尿液脫落細胞學檢查有助于腫瘤的篩選，對已經診斷為膀胱憩室的患者，一旦尿中找到癌細胞，應高度懷疑膀胱憩室癌的可能[4]。對于尿液的留取，一般選留晨尿，連續留取3 d可以顯著提高陽性檢出率。與尿液相比，膀胱灌洗液可提高細胞學檢查的敏感性[5]。排泄性尿路造影有助于了解膀胱憩室內的情況，但由于造影時的不適感，已有逐漸被CTU、MR所取代的趨勢。

3.4 治療與預后 對于明確診斷的患者如自身情況允許，均應積極安排手術治療，在手術方案的選擇上，可根據憩室內腫瘤生長情況及外侵程度決定手術方案。本組5例均行膀胱憩室切除術或膀胱部份切除術，術后病理診斷移行細胞癌3例，鱗狀細胞癌1例，腺癌1例，3例患者術后予以吡柔比星30 mg/50 ml膀胱灌注化療。李寧忱等[6]報道配合使用西施康40 mg/50 ml膀胱灌注，能明顯改善膀胱灌注化療患者VAS的評分狀況，迅速、持續緩解患者的膀胱疼痛，并改善患者的尿頻與夜尿癥狀，提高患者的生活質量。1例加作放療，2例僅行放療，2例復發后行根治性全膀胱切除回腸正位新膀胱術，5例患者均獲隨訪，存活時間4～68個月。由于發生憩室癌的膀胱壁較為薄弱，腫瘤易于穿透膀胱壁向外浸潤，發生遠處轉移，故多預后較差。

綜上所述，對于伴或不伴有一些膀胱腫瘤的癥狀的膀胱憩室就診患者均應合理安排相關輔助檢查，明確診斷首選膀胱鏡檢查及活檢，B超、CT和MR對腫瘤分期具有重要意義，對可接受手術的膀胱憩室癌患者實施相應的手術治療，術后根據病理結果聯合化療和/或放療，可顯著提高療效。

[1]那彥群,郭震華.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社,2009：390.

[2]KIM SH著.余英豪,武一曼,肖 慧,等譯.泌尿生殖系統疾病影像鑒別診斷圖譜[M].福州：福建科學技術出版社,2007：498-499.

[3]Dufour DR著.李振有,陳禮明,鄭海洲，譯.實驗室數據的臨床應用[M].天津：科技翻譯出版公司,2007：242.

[4]洪寶發.泌尿外科疾病病案分析[M].北京：科學出版社,2006：80-82.

[5]那彥群,郭震華.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社,2009：25.

[6]李寧忱,陳 忠,金 杰,等.西施泰與吡柔比星聯合灌注減少膀胱灌注化療所致膀胱并發癥的多中心臨床研究[J].中華泌尿外科雜志,2011,32：47-51.