重型顱腦損傷臨床治療觀察

戴繽 胡志強 黃輝 關(guān)峰 朱廣通

隨著交通和建筑事業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷患者逐年增多。重型顱腦損傷的傷情重，病死率高，是顱腦損傷治療的難點。如何降低其病死率和致殘率，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生研究的重點。現(xiàn)將我科2008至2010年收治的76例重型顱腦損傷總結(jié)歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例患者中，男57例，女19例;年齡19～72歲，平均年齡(48±9)歲;受傷至入院時間1～15 h，平均3.8 h。受傷原因:車禍傷43例，打擊傷21例，墜落傷12例;著力部位:顳頂部47例，額部16例，枕部13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 76例患者均為格拉斯哥昏迷(GCS)評分3～8分，均經(jīng)顱腦CT掃描確診。其中雙瞳孔散大18例，超過2 h 8例，單側(cè)瞳孔散大35例;診斷為單純原發(fā)性腦干損傷6例，有局限性腦挫裂傷54例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫34例，單純顱內(nèi)血腫26例;有去大腦強直或去皮層強直發(fā)作5例，發(fā)生抽搐21例，生命體征不穩(wěn)定6例，其中呼吸停止2例。

1.3 治療 患者入院后立即通暢呼吸道，必要時行氣管切開或呼吸機輔助呼吸，有手術(shù)指征的積極早期進行手術(shù)治療，開顱清除血腫及失活腦組織，需要時去骨瓣減壓。術(shù)后進行顱內(nèi)壓(ICP)、肝腎功能監(jiān)測，給予脫水降顱壓、激素、醒腦、神經(jīng)細(xì)胞活化劑等綜合治療，控制血糖，并維持其電解質(zhì)及酸堿平衡，有效防止消化道出血，保證熱量并間斷予以白蛋白提高機體免疫力，早期使用有效抗生素，有抽搐者行抗癲癇治療。76例患者中，行手術(shù)治療49例，其中去骨瓣減壓11例，去骨瓣者均為腦組織有明顯挫裂傷，充分內(nèi)減壓后顱內(nèi)壓有再增高趨勢的或術(shù)前腦疝診斷明確患者;氣管切開22例。

1.4 療效判定 根據(jù)GCS預(yù)后評分法。

2 結(jié)果

76例重型顱腦損傷的患者中，死亡11例，病死率14.5%。恢復(fù)良好27例，中殘21例，重殘13例，植物生存4例。其中雙側(cè)瞳孔散大超過2 h的患者死亡6例，重殘2例;少于2 h的患者恢復(fù)良好，中殘8例，無死亡者。患者死亡的主要原因有:單純原發(fā)性腦干損傷2例，腦挫裂傷術(shù)后發(fā)生難以控制的顱內(nèi)高壓6例，多臟器功能衰竭3例。

3 討論

目前，重型顱腦損傷的患者越來越多，其病死率和致殘率均很高。有文獻(xiàn)報道，入院時GCS評分3～5分的特重型顱腦損傷的病死率超過60%，而 GCS評分3分的病死率接近100%，幸存者甚少［1］。近年來，由于診斷治療的不斷進步，患者的生存率有所提高，本組患者的存活率為85.5%。我們通過對近幾年來綜合治療的76例重型顱腦損傷患者的臨床資料進行總結(jié)，得出以下經(jīng)驗。

3.1 搶救要及時 本組患者中雙側(cè)瞳孔散大超過2 h的絕大多數(shù)死亡，僥幸存活者均為重殘，而時間短的患者恢復(fù)良好，充分說明了受傷至接受治療的時間長短可明顯影響患者的預(yù)后。所以，對于這類患者要迅速妥善轉(zhuǎn)運，盡可能縮短受傷至確診治療的時間，這樣可以減少或減輕繼發(fā)性腦干損傷的發(fā)生。對于呼吸困難的患者，要保證呼吸道的通暢，及時吸出呼吸道的嘔吐物、血塊等異物，必要時行氣管插管或切開，維持血氧飽和度在95%以上，阻斷因缺氧造成的對腦組織的進一步損壞［2］。

3.2 早期診斷，早期手術(shù) 及時行顱腦CT檢查以求確診，對于早期CT無異常或僅有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的煩躁患者應(yīng)密切觀察其意識及瞳孔的變化。積極尋找開顱手術(shù)的治療時機，在患者發(fā)生腦疝前或腦疝早期即行開顱減壓，可以取得滿意的治療效果。急性期的手術(shù)指征可以適當(dāng)放寬，開顱手術(shù)指征不應(yīng)僅僅局限于臨床所見和CT檢查結(jié)果，應(yīng)綜合患者的年齡、受傷機制、神志和瞳孔的變化情況積極進行手術(shù)［3-5］。

3.3 重視血壓變化情況 顱腦損傷的患者由于ICP升高及機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血壓會出現(xiàn)反射性升高，如果血壓下降至正常或正常以下水平，會影響到腦部的血流供應(yīng)，進而加大腦部血氧的供需矛盾，加重腦損傷。所以，應(yīng)該密切觀察血壓的變化，盡量不人為的使用藥物干擾血壓的變化。

3.4 早期頭部或全身亞低溫治療 我們應(yīng)用頭部冰帽、冰毯降溫，結(jié)合冬眠合劑等藥物，對重型顱腦損傷的患者進行了亞低溫治療，取得較好療效。大量的動物實驗和臨床應(yīng)用研究充分證明局部或全身亞低溫治療對外傷性腦損傷有顯著的保護作用［6］。亞低溫能降低腦細(xì)胞代謝，使腦氧代謝率降低，增加腦對缺氧的耐受性［7］。而且，亞低溫可以抑制顱腦損傷急性期的高血糖;抑制自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化過程，保護血腦屏障減輕腦水腫。

3.5 早期藥物治療 早期短療程的應(yīng)用大劑量激素，減輕腦水腫，減少自由基損傷［8］。

3.6 維持電解質(zhì)和酸堿平衡，控制血糖 重型顱腦損傷的患者，其血鈉、鉀、磷等絕大多數(shù)均不正常，治療過程中應(yīng)注意補鉀，及時調(diào)節(jié)晶體液量，及時監(jiān)測血氣情況，積極治療，可以有效維持電解質(zhì)平衡;另外，顱腦損傷的患者普遍存在血糖升高，病情越重，血糖升高越明顯。有研究證明，高血糖在顱腦損傷的患者中會加重血腦屏障損壞、抑制腺苷生成和釋放，導(dǎo)致鈣離子代謝異常。早期監(jiān)測血糖，適當(dāng)應(yīng)用胰島素，可以改善患者的預(yù)后。

3.7 并發(fā)癥的防治 重型顱腦損傷的患者昏迷時間長，容易并發(fā)上消化道出血、呼吸道和泌尿系感染、營養(yǎng)不良等情況。而且我們研究體會，并發(fā)癥同樣會使腦功能恢復(fù)良好的患者突然病情加重，所以要密切觀察，及時處理各種并發(fā)癥。除此以外，要對患者盡早使用腦細(xì)胞活化劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物，盡早使用高壓氧及促醒治療［9］，積極進行功能鍛煉等。

總之，對重型顱腦損傷的患者應(yīng)早期診斷，及時手術(shù)，積極治療，重視搶救過程中的各個環(huán)節(jié)，抓好各類并發(fā)癥的處理，最大限度的減少病死率。以上是我們的經(jīng)驗和綜合治療的主要部分，但是由于條件有限，在許多方面如手術(shù)時骨瓣大到何種程度、亞低溫治療和高壓氧的治療時機和時間等仍需進一步探討研究，以求更好的治療重型顱腦損傷，提高患者的治愈率。

1 楊醫(yī)通.重型顱腦損傷的診治體會.河北醫(yī)藥，2010，32:1772-1773.

2 章翔，趙宗為，易聲爵，等.重型顱腦損傷合并呼吸障礙的急診氣管切開術(shù)探討(附263例分析).中國急救醫(yī)學(xué)，1991，11:19-22.

3 江基堯.急性顱腦損傷患者外科手術(shù)的微侵襲策略.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9:529-530.

4 高翔，許一平.顱腦損傷后并發(fā)大面積腦梗死53例診治分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:2238.

5 江基堯，李維平，徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20:37-41.

6 Kammersgard LP，Rsamussen BH，Jorgensen HS，et al.Feasibility and safety of inducingmodest hypothermia in wake patients with acute stroke through surface cooling.Stroke，2000，31:2251-2256.

7 王文昭，王琳主編.亞低溫對能量代謝的影響.第1版.北京:北京科學(xué)出版社，2002.44-50.

8 李紅旗，張卓，程鋼，等.重型顱腦損傷合并二次腦損傷對預(yù)后的影響.臨床誤診誤治，2009，22:8-10.

9 Neubauer RA，Gottlieb SF.Hyperbaric oxygen for brain injury.JNeuro Surg，1993，78:687-688.