經尿道等離子體雙極電切術治療高齡及高危前列腺增生療效觀察

李輝華 陳寧 鄧助朋 劉東彪 陳結能 周曉凡

我院2005年6月至2010年10月，采用經尿道等離子體雙極電切術(TUPKVP)治療高齡及高危前列腺增生(BPH)58例，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，年齡75～94歲，平均年齡79歲;

病程2～16年，平均8年。術前均有排尿困難癥狀，國際前列腺癥狀評分(IPSS)20～30分，平均25分;術前最大尿流率(Qmax)3～10 ml/s，平均 6.2 ml/s;留置導尿管 25 例，已行恥骨上膀胱造瘺5例，曾有尿潴留史18例。B超測定前列腺體積35 ～80 g，平均50 g;剩余尿量(PVR)25 ～300 ml，平均105 ml。合并肺部感染21例，支氣管哮喘4例，冠心病9例，陳舊性腦栓塞5例，高血壓23例，糖尿病12例，腎功能不全13例，肝功能異常5例。按Sohlegel法對BPH患者行手術危險性評價，Ⅰ級15例，Ⅱ級38例，Ⅲ級5例。

1.2 治療方法 患者取截石位，采用氣管內麻9例，采用硬脊膜外腔阻滯麻醉49例。采用英國Gyrus經尿道等離子體雙極電切系統，F27外鞘或F24內鞘，30°切割鏡。電切功率160 W，電凝功率80 W。采用0.9%氯化鈉溶液流筒連續沖洗，流筒高于手術臺約60 cm。經尿道插入電切鏡，依次觀察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱內有無病變，雙側輸尿管開口位置及膀胱頸至精阜的距離，以及前列腺各葉增生的情況。切割方法視腺體大小而定，先于6點處作縱形切割標志溝，切除腺體達包膜，并以此為標志切除中葉，形成一通道;再于12點處切除腺體，然后自上而下切除側葉并對5、7點前列腺動脈進行確切電凝止血。對高危患者，僅于5～7點切除少量前列腺組織，形成一條排尿通道。術中采用心電監護、血氧分壓測定、血糖測定等檢測方法進行監測。因本組患者耐受力差，手術風險高，術中密切觀察患者生命癥指標是否平穩來決定采用切除前列腺方式。監測指標平穩患者采用切除全部增生腺體或切除中葉和部分側葉，高危患者則采用單純切除5～7點切除少量前列腺組織，形成一條通暢排尿通道的辦法，盡量縮短手術時間。

2 結果

29例患者完整切除增生的腺體，17例患者切除中葉和部分側葉，12例高危患者則采用單純切除6點和12點部分前列腺組織，形成一條通暢排尿通道。手術時間30～100 min，平均60 min。術中平均出血量150 ml，無輸血病例。術后1～3 d尿液轉清，7～10 d拔管。拔管后排尿通暢。出現暫時性尿失禁2例，經對癥治療1～2周后好轉。出現繼發性出血5例，出現尿道口粘連狹窄4例，未發生電切綜合癥、永久性尿失禁等嚴重并發癥，無1例死亡。術后隨訪1～24個月，IPSS評分8分，最大尿流率 14.8 ml/s。

3 討論

經尿道前列腺電切術(TURP)是泌尿外科治療BPH的“金標準”，單極TURP中創面凝固層厚度為0.1～0.3 mm，止血效果差，術中出血不易控制［1］。由于沖洗液是葡萄糖或甘露醇，但手術時間過長，沖洗液經手術創面吸收，易引起血容量過多和血鈉稀釋，約有2%發生前列腺電切綜合癥(TURS)［2］。

等離子雙極汽化同時兼有TURP電切袢的準確切割和經尿道前列腺汽化電切術(TUVP)汽化袢的汽化止血兩大功能，其特點有:(1)低溫切割，表面溫度低于90°C;(2)高頻電流只在局部形成回路，熱穿透有限，能有效地防止閉孔神經反射;(3)0.9%氯化鈉溶液作遞質，能防止TURS的發生;(4)有一定的“包膜識別”功能，可有效減少包膜損傷，同時雙極電凝能提高凝固效率［3］。這些特點保證了TUPKVP手術的安全性，減少并發癥發生。TUPKVP既能快速汽化切割組織，又有顯著的凝固作用，減少創面水分的吸收，能有效預防稀釋性低鈉血癥的發生，解決了水中毒這個主要問題，提高手術的安全性，擴大了TUR手術適應證，特別有利于部分并發糖尿病和心血管疾病的高危及高齡患者進行手術［3］。

通過本組高齡及高危BPH患者TUPKVP術的回顧總結，我們有如下體會:(1)充分做好術前圍手術期的準備。因高齡及高危BPH患者幾乎都有心肺或其他系統的并發癥，術前檢查許多指標不太正常，手術風險較大。圍手術期應與內科相關科室密切配合，進行調整，加強營養支持治療，改善機體一般狀況。術前作風險評估，并與患者及其家屬進行良好的溝通，共同分擔手術風險。注意手術前細節的處理，如并發慢支、肺氣腫的患者術前注意保暖，合理應用抗生素;原有神經系統疾病的患者常規做尿流動力學檢查以排除神經源性膀胱功能障礙，避免術后手術效果不理想，提高手術成功率。(2)改良手術方法，盡量縮短手術時間。因高齡及高危BPH患者手術耐受力差，有時雖監測顯示各項生命指標無明顯異常，但手術操作時間延長，易出現心肺的并發癥。我們一般均把手術時間控制在60 min以內，對腺體較大的高齡及高危的患者，一般先切除6點前列腺組織，形成一排尿通道，再切除中葉前列腺。如果患者一般情況穩定，再切割12點前列腺組織。12例高危患者手術中切除了5點到7點的前列腺組織，切割組織約10～15 g，盡量在40 min以內完成手術，術后效果良好。有研究采用低重量前列腺電切治療88例BPH患者，平均切除前列腺重量僅5.8 g，癥狀改善者44%，說明姑息性手術治療對高齡及高危BPH患者有一定療效［4］。(3)注意術中沖洗液溫度和速度，我們一般應用等溫度0.9%氯化鈉溶液沖洗以及調整合適的沖洗液高度。有報道高齡患者宜采用等溫度液沖洗，文獻報告低體溫患者心肌缺血發生率為36%，術中大量低溫沖洗液可使患者體溫下降，從而使血管阻力增加，平均動脈壓上升，心排量降低，這些因素會增加老年患者心血管疾病發作的危險性。體溫下降也會引起進行性血小板減少，抑制血小板凝聚，從而引起凝血功能障礙，導致術中、術后出血增多［5］。另外沖洗液高度應保持到能維持視野的最低程度，盡量減少液體因壓力過大而吸收，減少心衰的不良事件的發生。對心功能欠佳的患者也可采用上半身提高體位。

總之，對高齡及高危的BPH患者，因絕大部分患者有并發癥或有手術相對禁忌癥，手術風險相對較大，應盡量避免開放手術。但只要我們做好圍手術期的準備，改良術中的操作，調整術中的沖洗環境，盡量縮短手術時間，必要時與內科相關科室協助監護，TUPKVP術還是治療高齡及高危BPH患者理想可行方法之一，能有效解除患者排尿困難，提高患者生存質量。

1 Donovan JL，Peters TJ，Neal DE，et al.A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate，laser therapy and conservative largment:the clasp study.J Urol，2000，164:65-70.

2 Virdi J，Kapasi F，Chandrasekar P，et al.A prospective randomized study between transurethral vaporization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the prostate.J Urol，2000，163(4 Suppl):268-269.

3 余良，劉春曉，張鳳林，等.經尿道雙極氣化治療前列腺增生的療效觀察(附50例報告).臨床泌尿外科雜志，2001，16:450-452.

4 王靜泉，王界宇.經尿道前列腺部分切除術后聯合經尿道電化學方法治療高危前列腺增生.河北醫藥，2009，31:690-691.

5 葉敏，陳達華，康健，等.經尿道電切術中不同溫度沖洗液對心血管系統的影響.中華泌尿外科雜志，2003，23:418-419.