螺旋CT對十二指腸憩室及其并發癥的診斷價值

邊彥文 梁廣路

隨著螺旋CT在腹部檢查中的應用日益廣泛，在掃描中意外檢出十二指腸憩室的機會也日漸增多。為探討螺旋CT掃描對檢出十二指腸憩室的價值，及十二指腸憩室與膽胰疾病的關系，我們對近幾年來所做的腹部掃描患者進行總結、篩查，并對相關病例做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取自2008年10月至2010年10月我院共做腹部CT掃描2 325例，發現十二指腸憩室70例，其中男44例，女26例;年齡30～77歲，平均年齡57.4歲;其中多發憩室2例;伴發膽道結石25例，伴發胰腺炎2例。全部病例均做上消化道造影或內窺鏡證實。

1.2 臨床表現 上腹疼痛36例，伴發惡心4例，不同程度黃疸16例，發熱12例，20例無任何臨床癥狀。

1.3 掃描方法 使用東芝單排螺旋CT，掃描前10～15 min飲清水500～800 ml，10例做了平掃加二期增強掃描，60例只做平掃。掃描參數:120 kV，250 mA，5 mm層厚，發現病變時層厚減至2 mm。增強掃描時使用非離子型碘劑，濃度300 mg/100 m l，使用高壓注射器，注射速率3 m l/s，注射總量80～100 ml。掃描圖像傳入后處理工作站，有選擇性做冠狀面重建。

2 結果

2.1 CT表現 憩室部位:位于距十二指腸乳頭2.5 cm內61例(85.1%);位于十二指腸降段與水平段移行區6例，位于十二指腸球與降部交界區3例。全部憩室均突向十二指腸環內。憩室大小:憩室最大徑小于1.0 cm者2個;1.0～2.0 cm者38個;大于2.0 cm者32個，其中2個憩室最大徑達5 cm。憩室形態、密度:均表現為向十二指腸環內突出的類圓形囊袋狀影，憩室內多數含有氣體。表現為含氣-液平面的囊袋狀影42個;不均勻的氣、液混雜影6個，僅含氣的囊狀影13個，全部為液性的囊袋狀影9個。

憩室合并膽道結石25例(35.7%)。包括單純性膽囊結石11例，膽總管下端結石8例，肝內膽管結石3例，膽囊、膽道多部位結石3例。膽總管非結石性擴張(管徑大于1.0 cm)有20例。急性膽囊炎4例，均合并有膽道結石。憩室合并急性胰腺炎2例。

2.2 其他檢查 70例十二指腸憩室均經其它檢查手段證實。上消化道低張雙重對比造影62例，其中有2例上消造影分別發現兩個憩室，而CT掃描僅發現1個;內窺鏡證實8例。有12例做了手術切除。

3 討論

十二指腸憩室是由部分腸壁局限性向外擴張形成的突起［1］，多發生于十二指腸降部內側壁。發生于十二指腸乳頭周圍2.5 cm范圍內最常見，稱之為十二指腸乳頭旁憩室(juxta papillary diverticulum，JPD)，本組病例該部位憩室占85.1%。這與該部位腸壁的肌層發育相對薄弱、又是膽管胰管的匯合處有關。加之oddi氏括約肌的不斷收縮牽拉，導致腸壁局限性向外疝出［2］。十二指腸憩室老年人居多，而30歲以下的年輕人很少出現，本組病例平均年齡為57.4歲。這與老年人腸壁平滑肌張力降低有關。

十二指腸憩室并不少見，尸檢中其發生率可高達26%［3］。臨床檢出手段主要有上消化道造影、纖維胃鏡、逆行性胰膽管造影(ERCP)、CT掃描等，各種檢查方法的陽性率各家報導并不一致。一組報導，螺旋CT對十二指腸憩室的檢出率達18.75%，本組2 325例CT掃描患者中，發現憩室70例，陽性率僅為3%，統計出現較大差異，可能與檢查方法有關。本組病例CT檢查前全部是在腸道自然生理狀態下完成的，即未禁食、未做低張、未服陽性造影劑。這可能對憩室的檢出產生一定的影響。當然，正確認識十二指腸憩室的CT征象，也有助于及時發現病變。十二指腸憩室表現為突出于十二指腸腔外的局限性囊袋狀影，多位于胰頭與十二指腸降部之間。由于其內容物的不同，囊袋內可為液體密度，也可完全被氣體充填，而呈氣-液相間的混雜密度或形成氣-液平面，是十二指腸憩室最常見的，具有特征性的表現。但應指出，正常十二指腸腸腔內也可存在少量氣體，不可誤認為是憩室，應結合腸壁是否局限性外突仔細甄別。當一般橫斷掃描不能明確診斷時，及時做局部薄層掃描并做冠狀或斜冠狀重建，從不同角度判斷是腸管迂曲還是腸壁局限性外凸，是一種不可缺少的方法。本組病例未和其他檢查方法做對照研究，故不能判別不同檢查方法之間的差異。但本組的70例陽性病例中有62例進行了上消化道造影低張雙對比復檢，全部為陽性結果，且有兩例分別檢出2個憩室，說明上消化道低張雙重對比造影對十二指腸憩室的檢出率高于普通螺旋CT掃描。

單純十二指腸憩室特別是直徑小于20 cm的憩室，很少出現臨床癥狀，癥狀的出現多數是由于憩室伴發周圍炎癥或伴發的膽、胰疾病引起［4］。本組病例也充分證明了這一點。憩室周圍炎的發生與憩室的直徑呈正相關。另與憩室基底部的寬窄有一定關系，基底部越窄，食物越容易在憩室內滯留，伴發憩室周圍炎的機會就越多。憩室與相鄰結構分界不清，周圍脂肪層變模糊，是診斷憩室周圍炎的重要征象。

十二指腸憩室與膽道結石的發生有密切的關系。有報道總結了794例膽結石病例，有70%原發膽管結石患者和25%的膽囊結石合并膽管結石患者存在十二指腸憩室。明顯高于對照組［5］。本組十二指腸憩室病例中有25例(35.7%)發現膽道結石。

十二指腸憩室伴發膽道結石的原因主要是因為憩室直接壓迫壺腹部，造成該部位膽管狹窄，膽汁長期淤積和濃縮而形成結石。Kimura等［6］也認為，膽管結石的形成不是憩室繼發膽道炎癥引起，而主要是憩室壓迫的結果。

十二指腸憩室與胰腺炎是否存在相關性目前尚有爭議，一般認為十二指腸乳頭周圍憩室的長期壓迫和炎性刺激可導致縮窄性乳頭炎和oddi氏括約肌的閉鎖不全，從而引起膽汁反流和胰液的引流不暢，從而伴發胰腺炎。本組70例十二指腸憩室中，僅2例伴發胰腺炎，因病例較少不具統計學意義。

1 裘法祖主編.外科學.第4版.北京:人民衛生出版社，1998.453.

2 楊小慶，龔永馳，邵華，等.十二指腸乳頭旁憩室綜合征影像學診斷價值的研究.臨床放射學雜志，2004，23:309-312.

3 代小思.對十二指腸憩室形成原因的探討.中國臨床解剖學雜志，2009，27:532-534.

4 胡瓊舸.十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病的關系.國際消化病雜志，2006，26:32-34.

5 孫典學，李文華，楊世鋒，等.多層螺旋CT對十二指腸乳頭旁憩室的診斷價值及臨床意義.中國中西醫結合影像學雜志，2007，5:113-115.

6 KimuraW，NagaiH.No significant correlation between histologic Changes of the papilla of vater and J uxtapapillary diverticulum.Special reference to pathpgeneasias of gallastoneas.Scand J Gaas-Troenterol，1992，27:951.