超聲內鏡在內鏡逆行胰膽管造影術前中的應用

李科軍 陳旭峰 周建飛 蔡惠東

膽總管擴張伴可疑膽總管結石，在行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)前明確診斷非常重要，可減少不必要的ERCP，尤其在行腹腔鏡膽囊切除術(LC)術后的患者，體內存在鈦夾，無法行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查［1］。腹部B超對于膽總管結石診斷效率較低，腹部CT準確性也較差，在其出現急性胰腺炎、梗阻性黃疸或反復腹痛等病史的情況下，仍無法明確是否存在膽總管結石的患者，行超聲內鏡(EUS)檢查是否存在膽總管結石，并經ERCP確認［2］。本文回顧分析28例LC術后膽總管擴張的患者在行ERCP前行EUS的檢查結果，討論EUS在ERCP術前的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者均為2009年1月至2010年10月，在中國人民解放軍第101醫院因有急性胰腺炎、阻塞性黃疸或反復腹痛的患者，且經多次腹部B超檢查，部分行CT檢查，均未能明確存在膽總管結石，可疑膽總管病變住院治療的患者，所有患者之前均有LC術病史，手術時間間隔1～12年，其中男19例，女9例;年齡38～78歲，平均年齡51.2歲。

1.2 檢查方法 (1)體外超聲及CT檢查:CT由相關科室進行，對所有病例均禁食12 h后至少行2次B超檢查，部分病例行上腹部增強CT檢查。(2)EUS檢查:先將探頭送入胃體上部，觀察胰體尾部及胰管，再將探頭送過十二指腸乳頭下方，以水囊法，逐一觀察十二指腸乳頭部、壺腹部、膽總管下段與胰管匯合部、胰頭、肝外膽管全程、門靜脈、膽囊等。

1.3 治療方法 EUS明確存在膽總管結石的，行ERCP+EST取石術，腫瘤或炎性狹窄的行鼻膽管引流(ENBD)或膽管支架引流(ERBD)。

1.4 隨訪 對所有患者術后均隨訪3個月。

2 結果

2.1 EUS檢查 膽總管結石23例，其中單個結石8例，多發結石7例，泥沙樣結石7例，其中還發現十二指腸憩室3例。考慮膽管癌1例，考慮壺腹部癌1例，1例僅發現膽總管擴張，未見其他異常。

2.2 ERCP結果 23例患者取出43顆結石，結石直徑0.2～1.5 cm，其中小于0.5 cm 15例;確診膽管癌伴膽管狹窄2例，放置鼻膽管引流1例，放置膽管內支架引流1例;考慮十二指腸乳頭炎性狹窄1例，EST切開后放置鼻膽管引流;EUS診斷符合率100%。

2.3 并發癥 所有操作中，體外超聲及EUS均未見并發癥;所有病例在ERCP后，常規放置鼻膽管引流1～3 d，出現高淀粉酶血癥2例，經治療后正常;所有病例均未見重大并發癥。

2.4 隨訪 23例結石患者及1例十二指腸乳頭狹窄患者隨訪3個月，無腹痛及黃疸出現，1例腫瘤患者于2個月后死亡，1例腫瘤患者外科手術治療。

3 討論

ERCP是治療LC后結石復發或殘留的首先方法，盡管ERCP操作技術和內鏡手術設備不斷改進，總的并發癥的發生率維持在7.92%，重大并發癥發生率0.37%，總體病死率仍達0.26%［3］，診斷性ERCP則更易發生。術前明確診斷和嚴格掌握適應證可能是目前降低并發癥發生率的重要手段之一。LC后，由于體內存在鈦夾，無法行MRCP檢查，而B型超聲波雖然對于結石診斷的特異性較高，但容易受氣體干擾，對于膽總管結石，尤其是膽總管下端的結石，不容易探測到;部分由于結石太小，小結石因小于聲束直徑而無聲影，且部分小結石可緊貼在膽總管管壁，B超儀顯示管壁回聲毛糙、增厚、增強，易漏診略;另外，膽總管內出現聲阻抗較大的物質，如化膿性膽管炎，術后瘢痕形成等也會干擾膽總管結石的診斷，B超診斷膽總管結石的準確率84.3%［4］。CT診斷膽總管結石主要是通過密度對比判定，對于低密度或等密度結石，由于其鈣鹽成分少、接近膽汁密度的膽色素結石，兩者X線吸收程度相同，如果膽總管無擴張，可造成漏診;當產生螺旋偽影、低密度結石＜5 mm時也易產生漏診或誤診。同時，由于同一結石本身密度可以不同，也會影響結石大小的判斷。CT診斷膽管結石的特異性為84%～100%，敏感性65%～93%［3］;EUS是超聲和內鏡的完美結合，有效地避免了體外超聲在膽道疾病診斷中存在的不足，可清晰探測到壺腹部、胰腺、肝外膽道和周圍血管情況，EUS診斷膽總管結石的敏感性為84% ～100%。特異性為96% ～100%［1］，當膽總管結石的直徑＜0.4 cm時，超聲敏感性顯著高于ERCP［5］，故對于膽道小結石，能起到明顯的指導作用，且相對安全，適合于尚未明確診斷的患者。本研究顯示，EUS對膽總管結石診斷的符合率為100%，明顯高于體外B超和CT檢查。

1 涂福文，楊平，謝榮迪.內鏡逆行性胰膽管造影術在肝膽管疾病中的診斷.治療價值.中國基層醫藥，2010，17:2369.

2 蘇玲，王東旭，程莉.超聲在膽總管結石診斷中的應用價值.臨床誤診誤治，2009，22:55-56.

3 中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南(2010版) (一).中華消化內鏡雜志，2010，27:113-118.

4 危安，周丹，劉冀寧.膽總管結石的超聲和CT診斷及誤漏診分析.醫學臨床研究，2006，23:77-78.

5 周艷，陳翔.薈萃分析:超聲內鏡和ERCP診斷膽總管結石的比較.胃腸病學和肝病學雜志，2008，17:129-132.