改良式非脫垂子宮陰式切除術臨床分析

閆翠珍

隨著微創理念在婦科領域的引入，以及手術技術的不斷提高和完善，手術指征越來越寬，符合微創原則的非脫垂病變子宮經陰道切除術逐漸受到國內外婦科醫生的重視。改良陰式子宮切除術秉承了傳統陰式子宮切除術的優點。我科自2009年5月至2010年10月開展的改良式非脫垂子宮陰式切除術治療100例婦科疾病患者，取得良好效果，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 因子宮肌瘤，子宮腺肌病，功能性子宮出血，子宮內膜不典型增生等有子宮全切手術指征患者100例。年齡35～56歲，平均年齡46歲;其中無陰道分娩史2例，有腹部手術史25例(輸卵管結扎史18例，剖宮產史3例，宮外孕史2例，闌尾炎切除史2例)，患者子宮體積增大7～14周，平均12周。所有患者術前均做相應檢查，婦科檢查子宮活動度良好，排除宮頸及子宮內膜惡性病變、盆腔嚴重粘連及急性生殖道炎癥等疾病。

1.2 手術方法 術前2 d碘伏陰道擦洗，術前下午口服腸道清洗劑，術晨清潔灌腸，所有患者均用硬腰復合麻醉，取臀高膀胱截石位，臀部離開床沿10 cm。手術步驟:(1)用布巾鉗牽拉宮頸，宮頸周圍陰道黏膜及兩個間隙注入垂體鹽水液或縮宮素鹽水液，于膀胱橫溝下約3～4 mm處橫行切開陰道黏膜深達宮頸筋膜，向兩側及宮頸后方延長切口，銳性或鈍性分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙達腹膜返折，打開子宮前后腹膜。(2)處理子宮主骶韌帶及子宮血管，緊靠宮頸用2把大彎鉗一并鉗夾切斷縫扎主骶韌帶。在子宮峽部水平緊靠子宮鉗夾子宮血管及周圍闊韌帶，切斷后雙重縫扎。(3)向下牽拉宮頸，于子宮峽部向上楔形切除宮頸，即縮小子宮體積又避免污染腹腔。布巾鉗夾持宮體，將宮底翻出，鉗夾切斷縫扎圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管。(4)取出子宮，如子宮過大不易取出，可對半切開，或將肌瘤剝除等。(5)用稀釋碘伏液沖洗盆腔，用艾力斯夾持盆腔腹膜及陰道殘端，用可吸收線4層一次連續縫合至對側角部打結，中間留置引流管，關閉盆腔和陰道。

2 結果

本組改良式陰式子宮切除術均獲成功，無1例中轉開腹及盆腔臟器損傷;手術時間30～60 min，平均40 min;術中出血量80～150 ml，平均100 ml;排氣時間為術后20～40 h，平均28 h;無殘端出血及血腫發生。24 h拔除引流管及尿管，可下床行輕微活動，術后5～6 d出院，術后2個月復查陰道殘端愈合良好，無息肉發生。

3 討論

3.1 手術適應證和禁忌證 改良式非脫垂子宮陰式切除術的適應證包括子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮異常出血，早期子宮內膜病變，盆腔器官脫垂等有子宮切除手術指征的患者。近年來該技術不斷改進，手術適應證不斷拓寬，術前應常規婦科檢查，包括宮頸刮片或診刮，排除宮頸及子宮內膜惡性病變。禁忌證包括子宮惡性腫瘤，闊韌帶肌瘤，合并子宮內膜異位癥，嚴重的盆腔粘連，及急性生殖道炎癥等疾病。改良子宮切除術雖有較多優點，但必須考慮子宮的大小，活動度及陰道的容量，一般子宮體積不超過14周妊娠子宮，經陰道切除時安全的。

3.2 改良子宮陰式切除術的優點 近年來在微創外科觀念的啟發下，陰式子宮切除術是當前婦科手術治療中的常規方法。文獻報道歐美國家的非脫垂子宮經陰道切除術占全子宮切除術的90%，其原理是利用陰道天然孔道的一種微創手術，對鄰近器官的影響小，造成周圍臟器損傷的機會更少［1］。宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙血運豐富，易滲血和出血，而該術式的優點是可減少局部出血，同時可使創面清晰［2，3］。另外陰式切除手術簡便，縮短了手術時間，所用器械簡單，只需四把大彎鉗及陰道拉鉤，無需特殊器械。陰道殘端，腹膜用可吸收線一次縫合法，減少了死腔及術后出血和息肉形成，加快了患者的術后恢復。陰式手術一般采取臀高頭低位，不需大幅度排腸，對腸管刺激小，有利于術后相關器官功能的恢復［4，5］。本組患者應用改良式非脫垂子宮陰式切除術治療婦科相關疾病，具有易于操作，手術時間短、創傷小、出血少、腹腔干擾小、術后疼痛輕、并發癥少、住院時間短、恢復快等優點，符合微創理念。

3.3 注意事項 改良非脫垂子宮陰式切除術操作的關鍵之處在于切開宮頸黏膜，上推膀胱及直腸，找到子宮膀胱反折腹膜和子宮直腸反折腹膜，切開后進盆腔，這是手術的重要步驟［6］，術中避免了膀胱與直腸的損傷。結扎子宮動靜脈要牢靠，此外陰式切除術是利用陰道這一生理孔道切除子宮，手術視野小，操作過程簡化，手術者必須熟悉局部解剖特點，術中應緊貼子宮鉗夾處理各韌帶血管及組織，總之，應用改良陰式手術不需昂貴的醫療器械，經濟實用，只需掌握手術適應證及術式要點就可以成功，所以筆者認為改良式非脫垂子宮陰式切除術是一種值得基層醫院推廣的術式。

1 崔麗君，王淑敏.經陰道非脫垂子宮全子宮切除術30例分析.河北醫藥，2009，31:315-16.

2 伍鳳莉，羅立華，申桂華，等.陰式子宮切除術適應證及并發癥探討.實用婦產科雜志，2005，21:439-440.

3 謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術的適應證和禁忌證探討.中華婦產科雜志，2005，40:441.

4 謝慶煌.經陰道子宮手術技巧.實用婦產科雜志，2007，23:6.

5 譚琛.非脫垂子宮陰式切除術147例分析.南華大學學報(醫學版)，2006，34:389-391.

6 李志剛，唐家齡，葉明.中等大良性病變子宮經陰全子宮切除術的探討.現代婦產科進展雜志，2000，9:166-167.