改良痔環切術治療重度環狀混合痔療效觀察

賈志儒 王海梅 尹志梅 霍國平 高麗霞 欒桂榮

環狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一，治療方法很多，但效果欠理想，為提高手術的有效率和治愈率，2005至2009年我科采用改良痔環切術治療重度環狀混合痔58例，取得良好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 環狀痔58例，男32例，女26例;年齡28～61歲，平均年齡(39.5±12.4)歲;病程7～35年，平均(9.6±1.6)年。其中伴血栓外痔8例，肛緣水腫25例，嵌頓痔7例。

1.2 手術方法 麻醉成功后，左側臥位，常規消毒鋪巾，先行6點位(截石位)內括約肌側切擴肛，把環狀痔核按自然分界沿肛門放射切口分成4～6段，提起痔核兩側，距外痔最外緣2 cm彎剪于皮下游離至對側，剪開皮膚，剝除皮瓣下痔血管及增生結締組織，同時向上游離痔組織至內痔頂端下1.0～1.5 cm，直鉗橫行鉗夾，剪除直鉗外組織，修剪皮瓣，于黏膜斷端4號絲線間斷縫合，使皮瓣松緊適度，縫合帶部分內括約肌，以防黏膜撕脫，縫合平面相當于齒狀線平面。同理處理其他痔核，注意皮瓣縫合部位不在同一平面，兩皮瓣間小痔核切除做引流，并修剪兩側皮瓣平整，肛門置紗布卷壓迫肛門，中間置引流管。

1.3 術后處理 術后當日進流食，肌內注射高烏甲素止痛，第2天正常飲食并口服麻仁滋脾丸，碘伏紗布卷換藥，較前要小，1次/d，連續7 d。縫線不拆線，自行脫落。

2 結果

本組病例手術時間30～50 min，平均(42±6)min;療程8～12 d，平均(10.5±1.3)d;全部治愈。隨訪1～4年均未見復發。全部病例術后無出血，肛門光滑，無黏膜外翻、肛門潮濕、感覺性便失禁;無并發肛瘺、肛裂等后遺癥。僅在術后1周內排便或換藥時有一過性刺激性疼痛;排尿困難5例，經保留導尿24 h后緩解。2例術后1個月出現肛門輕微狹窄，經手指擴肛1次后緩解。

3 討論

環狀混合痔是肛腸科較復雜而嚴重的一種痔病，為國家中醫藥管理局公布的肛腸科難治性疾病之一［1］，治療目前多以手術為主，傳統的外剝內扎術缺點是切開后造成的廣泛的裸露區經常導致瘢痕形成和纖維化狹窄，經常需要擴肛治療［2］。術后皮橋大多水腫導致疼痛明顯，愈合慢、恢復工作時間長、多殘留皮贅［3-5］，排便后肛門難以擦凈，且多不能一次性根治;痔環切術有出血多、易出現肛門失禁、狹窄、黏膜外翻、畸形和肛門功能障礙等諸多后遺癥，且操作復雜，困難，未被廣泛采用［6-8］。痔上黏膜環形切除術(PPH)對外痔較多的環狀混合痔不是手術適應證［9］。

外剝內扎合并皮橋整形縫合術是目前常用的環狀混合痔手術方式，其手術要點是在外剝內扎的基礎上再在兩個切口之間行皮橋整形切開縫合，該術式改良了傳統的混合痔外剝內扎術，保留足夠的皮膚黏膜橋，盡量保存肛墊及ATZ區上皮組織，可防止肛門狹窄的發生，術后肛門反射及控便功能恢復良好;肛緣殘留的痔核采用橫形斷橋，潛行剝離皮下曲張的靜脈團、結締組織，切除冗長的皮贅，橫向縫合吻合皮橋，解決了皮橋松弛，防止黏膜外翻，符合肛門整形的要求。既能將環狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解決了臨床治療環狀混合痔中遇到的難題［10-12］。我科根據外剝內扎合并皮橋整形縫合術做改良痔環切術，不做外剝內扎，不切除痔核皮膚，相當于帶蒂皮瓣移植，只切除曲張的靜脈團、結締組織，較上述手術保留皮膚更多，最大限度保留了肛門皮膚，且把肛門全部痔組織包括內、外痔全部切除，達到了痔瘡根治目的，降低了肛門狹窄的幾率，又因殘留創面較小，縮短了愈合時間，同時起到了肛門整形的效果，術后肛門光滑，不殘留皮贅。由于痔組織無殘留，術后肛門無水腫，疼痛明顯減輕，不用藥物坐浴，術后護理方便。

在實踐中，我們發現手術時采用側臥位較截石位出血明顯減少，截石位術中一般出血200～300 ml，側臥位出血減少至100 ml以內。較大痔核不做切除，原因為皮瓣相對較厚，結實，縫合后不易撕脫，且皮瓣不易壞死。術后一定要紗布卷壓迫肛門，預防皮瓣壞死。痔核基底的縫合要求不在同一平面，能防止肛管狹窄。我們術中常規于6點(截石位)行內括約肌側切，進一步預防性解決了術后肛門狹窄問題，大便通暢，痛苦少。本組病例2例肛門狹窄是剛開始本術式時出現的，沒有考慮皮瓣縫合平面的問題。

1 林毅，蔡炳勤主編.中醫臨床診治叢書外科專病分冊.第1版.北京:人民衛生出版社，2000.421.

2 何永恒，劉海光，李可.剪口結扎痔上黏膜環切術治療混合痔的臨床研究.河北醫藥，2010，32:802-804.

3 張小惠.皮瓣搭橋術式治療環狀混合痔46例.現代醫院，2008，8: 309.

4 譚紅，歐陽小琳，鄭金堅.PPH術聯合倒“v”切口剝扎-皮瓣固定術治療環狀混合痔的臨床觀察(附50例報告).結直腸肛門外科，2008，14:311.

5 黃如華，鄭玉金，鄧正明.外剝內扎術及肛周皮瓣整形術治療重度混合痔臨床觀察.結直腸肛門外科，2008，14:356-357.

6 李東平，首漢蓉.痔的概念與外科治療進展.結直腸肛門外科，2007，13:334..

7 趙權，龐文斌.環狀混合痔的手術治療進展.中國現代醫藥雜志，2008，10:136.

8 謝秀斌，安阿玥.痔的治療進展.右江民族醫學院學報，2009，31:281-283.

9 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)暫行規范修訂.中華胃腸外科雜志，2005，8:342.

10 李敏，唐學貴，吳至久.環狀混合痔手術治療進展.結直腸肛門外科，2008，14:441.

11 杜剛毅.外剝內扎加皮橋整形切縫術治療環狀混合痔的臨床觀察.結直腸肛門外科，2006，12:162.

12 張波，谷云飛.肛管上皮及ATZ保留術治療環狀混合痔的臨床研究.中國肛腸病雜志，2005，25:17.