耐多藥結核病的控制與家庭護理

李 絨 孔亞玲

耐多藥結核病(MDR-TB)是指結核病患者感染的M.TB體外被證實至少對異煙肼和利福平這2種一線抗結核藥物耐藥［1］。MDR-TB的產生給結核病控制工作帶來了嚴重威脅和挑戰，是目前結核病控制工作中面臨的重要問題，它不僅明顯增加了治療成本(相比藥物全敏感結核病而言增加了100倍的治療費用)，而且嚴重影響了治療效果，據報道MDR-TB發病后的4～6周的病死率高達50% ～80%［2］。因此加強MDR-TB防控工作已是當前結核病防治工作的一項重要內容，作為結核病一線的護理工作者，做好結核病患者家庭治療與護理工作將對MDR-TB的產生起到一定的防控作用。

1 臨床資料

2009年4月～2010年3月我科收治耐多藥結核病患者178例，其中男103例，女75例。年齡15～78歲，平均46.3歲。經統計:(1)診治治療狀況:肺結核發現延遲者29例，占16.3%;治療中療程不滿6個月者61例，占34.3%;化療方案不合理者34例，占19.1%;不規則化療者54例，占30.3%。(2)接受衛生宣傳狀況:在178例患者中，只有72例患病前曾接受過有關結核病的衛生宣傳，占40.4%，而106例患者發病前未接受過衛生宣傳或者了解一點(例如知道結核病是傳染病)，占59.6%。(3)經濟狀況:對178例患者進行了調查，其中有經濟收入的勞動者為117例，占總人數的65.7%。從事打工的勞動者為81例，占有經濟收入勞動者的69.2%;在農村靠種地生活的患者53例，其中80%的患者家庭年人均純收入低于患者所在地的人均收入水平。由上述方面發現，產生耐多藥結核的主要原因是診斷不及時、療程不足及化療方案不合理、患者的客觀原因、防癆知識宣教欠缺等。

2 耐多藥結核病產生原因分析

耐藥結核病的產生有微生物、臨床以及規劃方面的原因［3］。從微生物的觀點看，耐藥性是基因突變引起藥物對突變菌的效力降低造成的。從臨床和規劃方面看，不充分或不正確的治療導致結核病患者體內的耐藥突變菌成為優勢菌，如單藥治療或形式上聯合而實質上的單藥治療、不合理化療方案、用藥劑量不足或不規律治療、療程不足或中斷治療、選用藥物順序不當、服藥方法不當、標化方案與個體間差異等。

2.1 診斷不及時

國家規定了結核病歸口管理政策，但受種種因素影響，很難真正落實到位，使大量首診于基層綜合醫療機構的結核病患者得不到及時準確的診斷、治療與管理。患者與藥品未能歸口管理，或治而不管，或歸口而未管［4］。

2.2 防癆知識欠缺，療程不足

患者初次接受治療時，不知堅持規范用藥的重要性，受多種因素的影響中斷治療或不規則治療［5］。結核病治療時間長，即使短程化療也需要6個月，一些患者治療過程中缺乏恒心，隨意性很強，尤其是鞏固期治療，患者的中毒癥狀消失或不明顯，自覺疾病已治愈，服藥隨心所欲，易造成療程不足。貧困患者由于經濟上的原因或缺乏社會保障難以獲得所需全部藥品，往往使治療半途而廢。

2.3 治療監測不到位

臨床上最主要的治療效果監測辦法是常規的病史記錄和體格檢查。衛生人員應該經常觀察結核病的典型癥狀，如咳嗽、咳痰、發熱和體重下降，它們一般在首次治療數月內得到改善。痰菌陰轉后結核癥狀的再次出現可能是治療失敗的第一個征兆。對于兒童來說，在成功治療數月后，身高和體重應該恢復正常。對治療失敗者，應積極查找原因，及時做耐藥監測或TDM監測，及時調整劑量，提高療效防止耐藥，避免不可靠的聯合用藥、不具有生物效力的用藥等，確保化療方案的合理化。

2.4 治療依從性差

由于大量藥物組成、長期的治療可能導致嚴重不良反應，耐藥結核病的治療依從性更為困難。對于耐藥結核病患者來說，治療依從性差是導致耐藥結核病患者治療效果不佳的主要因素。

3 耐多藥結核病控制與家庭護理

國家2007～2008年耐藥監測數據顯示:新涂陽耐多藥率5.71%;復治涂陽耐多藥率25.64%;復治失敗患者耐多藥率高達50.0% ～60.2%。據此估算我國每年新發耐多藥結核病患者約有12.1萬例，其中初治患者為7.4萬例，復治患者為4.7萬例［6］。我省每年新發結核病患者約2.8萬例，傳染性的結核病患者約1萬例。統計我院2007年1月～2010年12月收治的各類結核病患者耐藥情況為:新涂陽耐多藥率4.9%;復治涂陽耐多藥率28.2%;復治失敗患者耐多藥率高達54.3%。耐藥率明顯高于國家統計的數據。

3.1 控制

結核病感染控制措施包括三方面，即管理控制、環境或工程控制、個人呼吸防護。

3.1.1 管理控制 包括政策和規程，旨在及時發現感染患者并采取進一步預防措施。如推廣社區結核病關懷，通過倡導、溝通和社會動員等方式對結核病患者做到早發現、早登記、早治療，尤其是有密切接觸史者;對患者和抗結核藥品歸口管理，減少亂治療、亂用藥造成的耐藥;臨床上處理好藥物不良反應，減少不必要的停藥。對HIV及TB(結核)雙重感染者加強管理，住院治療，減少MDR-TB產生，防止MDR-TB暴發流行。

3.1.2 環境或工程控制 對一些特殊的高危場所，如痰液檢驗室、支氣管鏡室或者新確診的未經治療的結核病或者耐藥結核病患者的場所，設立環境控制措施，以減少空氣中飛沫核的濃度，降低傳播的危險性，包括自然通風機械通風、紫外線照射殺菌(UVGI)、高效空氣顆粒過濾等。

3.1.3 個人呼吸防護 針對結核桿菌院內感染的第三道防線是使用個人防護器，是專門為預防結核桿菌設計的，它不同于通常使用的口罩，是一種用來預防人們吸入空氣中懸浮的微小感染顆粒的“微粒呼吸器”，價格昂貴。

3.2 家庭護理

針對耐多藥結核病的產生原因，家庭護理除做好結核病常規護理(包括飲食護理、心理護理、活動量的安排等)外，重點還應做好以下四點。

3.2.1 強化消毒隔離工作 有條件的家庭最好給患者準備陽光充足的單間，室內保持通風良好;被褥、睡枕應經常在陽光下暴曬;沒條件住單間者住同室分床，室內安裝紫外線燈管，每天燈照射消毒30 min，并告訴患者及家人紫外線燈使用的注意事項。告知患者咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人，要用手或紙巾掩住口鼻，紙巾焚燒，流動水洗手;不隨地吐痰，痰吐在紙上裝袋標記集中焚燒，一定要養成良好的衛生習慣;患者的餐具與家人隔開，每日煮沸消毒。家庭其他成員需給予患者更多的體貼和關懷，營造積極良好的氛圍，促進患者早日康復。

3.2.2 堅持規范治療 對患者及家屬進行結核病防治知識宣教，反復強調堅持規范、全程治療的重要性。家屬應定期督促患者規范用藥，謹遵醫囑，做到按時按量服藥，不自行增減藥量和藥物種類，不能漏服，更不能漏服后在下次服藥時加大劑量。對年齡偏大或記憶力減退者，最好能做到直接面視督導下服藥。護理人員每月做1次家庭隨訪，患者每2個月復查1次，觀察治療效果，監測藥物反應，復查肝腎功能，克服經濟困難、路遠等客觀原因，堅持治療，直到治愈。

3.2.3 做好不良反應的監測 大多數患者的不良反應容易識別，如皮疹、胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)、精神癥狀(精神病、抑郁癥、憂慮、自殺傾向)、黃疸、耳毒性、外周神經炎和電解質紊亂癥候群(抽搐、心悸)。護理人員每月隨訪時，應系統地與患者進行交談，也可以告訴患者保持通訊聯絡，隨時發生隨時電話溝通，并告知患者簡單不良反應的處理方法以及何時把患者轉診醫務人員處理。對于某些隱匿的不良反應(如腎毒性、電解質紊亂)實驗室檢查是很重要的，需告知患者定期復查。

3.2.4 提高家屬自身免疫力 有關數據顯示，未經治療的痰菌陽性肺結核患者一年可以傳染15～20人，被傳染者中有5%可能會發生結核病。更為嚴重的是被耐多藥結核病患者傳染的患者也會耐多藥。其中，老年、嬰幼兒、糖尿病等更為容易感染的人群。對于符合這類特點的家屬而言，加強營養，提高自身免疫力可以起到抵抗傳染的效果。

［1］ 姜世聞，胡 屹，張 慧，等.耐藥結核病的流行簡況［J］.中國防癆雜志，2010，32(6):351-353.

［2］ Cohn DL，Bustreo F，Raviglione MC.Drug-resistant tuberculosis:review of the worldwide situation and the WHO/IUATLD Global Surveillance Project.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease［J］Clin Infect Dis，1997，24(Suppl 1):S121-S130.

［3］ 李尚倫.耐多藥肺結核防治籌資研究綜述［J］.中國防癆雜志，2011，4(4):245.

［4］ 李丙喜.耐多藥結核病形成原因分析及防治對策［J］.臨床肺科雜志，2010，15(10):1497-1498.

［5］ 王擷秀.耐多藥結核病的預防［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(8):511-513.

［6］ 中華人民共和國衛生部.全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年)［M］.北京:人民衛生出版社，2010:30.