糖尿病腎病患者行玻璃體切割術圍手術期間的透析護理

裴思麗

糖尿病為全球性疾病，其患病率有不斷增加和低齡化趨勢［1］，且糖尿病腎病和糖尿病性視網膜病變發病率比例也逐漸增加。糖尿病腎病的主要治療方法是血液透析。糖尿病性視網膜病變在增殖前期和增殖期時需給予視網膜激光光凝術治療;但部分患者延誤治療時間，并發玻璃體積血或視網膜脫離時，需行玻璃體切割術治療后再行視網膜激光光凝術治療。為了提高患者生活質量，我科2009年2月～2010年6月對收治的6例糖尿病腎病維持性血液透析患者進行玻璃體切割術治療，在手術期間進行了全方位的護理干預，取得了良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者6例，男4例(4眼)，女2例(2眼)。年齡48～64歲。透析時間最長3年，最短8個月。眼部檢查:視力光感3眼，手動3眼，色覺及定位檢查未見異常，眼壓均在正常范圍。本組患者的血管通路均為頸內靜脈長期留置導管。通過術前術后給予充分透析，配合臨床治療。

2 護理

2.1 透析前的護理

改善全身營養狀況，預防感染?？刂蒲?予甘精胰島素(賽諾菲安萬特公司)聯合三餐前諾和靈R調節血糖?？崭寡?.5 ～7.0 mmol/L、餐后2 h血糖4.5 ～11 mmol/L。控制血壓:指導患者合理、按時、科學地應用藥物，如苯那普利、纈沙坦等;嚴格限制水鈉攝入量，透析間期體重增長控制在1 kg/d，攝入氯化鈉應小于2 g/d。采用高通量及高效血液透析、血液透析濾過等。另外本組患者視力差，故此階段安全護理和心理護理顯得尤為重要，向患者及家屬交代病情，做好心理護理，創造安全的病區環境，加強服藥、飲食管理，提高護士風險意識;應鼓勵患者戰勝這種心理的不安和痛楚，并向患者家屬交代注意患者的行動安全;向患者本人和家屬充分解釋血液透析治療的原理、效果及對手術操作的注意事項，以取得患者密切配合。對患者透析次數進行挑戰，術前透析次數為每周3次，術前1 d透析1次;術后透析從術后第1 d開始。術后透析次數為每周3次。嚴格控制體重在干體重水平。停用阿司匹林腸溶片，嚴格計算輸液液體總量，藥物治療于透析后應用。

2.2 透析時的監護

透析選擇無肝素透析;透析時每隔30～60 min記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，以便及時發現透析時可能發生的并發癥，及時處理。同時，按記錄結果及時調整透析方案。護士應嚴密觀察并做好心肺復蘇的一切準備工作。透析中應密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，透析液顏色變紅說明發生了破膜應立即停止透析并更換裝置。準確調整超濾率、血流量、透析時間。嚴格遵守血液透析操作規程。遵醫囑設定超濾率，完全糾正患者的高容量狀態，透析時間不能超過4 h。

2.3 透析后監護

透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-等決定透析效果，有無電解質紊亂，并做相應調整，同時為下一次制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確記錄液體的出入量是極其重要的，據此可使患者有適當的液體攝入而又不至于過度增加液體負荷而發生充血性心力衰竭。

3 結果

患者安全度過了圍手術期，術中無明顯玻璃體出血，順利完成了視網膜激光光凝術。術后視力大于0.1者1眼，達到指數者4眼，達到手動者1眼。患者視力較術前提高。

4 討論

糖尿病視網膜病患者行玻璃體切割術時由于手術在顯微鏡下進行，并且手術范圍小，當玻璃體出血時手術操作困難，延長手術時間，增加了患者的痛苦。因此糖尿病腎病維持性血液透析患者玻璃體切割手術的關鍵是預防和處理出血。因此術前應積極處理各種可引起玻璃體出血的因素。

本組患者視力差，相對于一般透析患者更要注意安全護理。向患者及家屬交代病情，做好心理護理，創造安全的病區環境，加強服藥、飲食管理，提高護士風險意識，可保證患者的護理安全［2］。

本組患者在一般護理中主要是控制血糖、血壓和增強營養。選用甘精胰島素較精蛋白鋅胰島素透析期間血糖下降慢，透析結束后血糖恢復快，更不容易發生低血糖［3］。苯那普利屬于血管緊張素轉化酶抑制劑，纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，兩者通過抑制腎素-血管緊張素系統的激活，控制血壓，保護腎臟，減輕糖尿病腎病的進展［4］。血壓控制于正常范圍可減少術中出血。增強營養主要選擇低糖、低脂、高蛋白的食物，食物以清淡為主，少量多次，合理搭配，增強患者的體質，有利于患者術后恢復。

血液透析常規選擇抗凝劑普通肝素和低分子肝素透析，但這兩者抗凝劑易致患者術中出血［5］，因此停用普通肝素和低分子肝素透析，使用無肝素透析并術前停用阿司匹林腸溶片，有助于減少術中玻璃體出血。因此本組患者術中無明顯玻璃體出血阻礙手術操作，均順利完成手術。

維持性血液透析患者存在全身組織水腫，視網膜水腫時視網膜激光光凝術可能失敗，因此嚴格糾正患者的高容量狀態，減輕組織水腫有利于玻璃體切割術中的視網膜激光光凝術治療。本組患者經過嚴格控制透析量，術中順利完成視網膜激光光凝術，術后視力提高。

5 小結

糖尿病腎病維持性血液透析患者并發糖尿病視網膜病變的同時常合并全身各系統的病變，對手術耐受性差，抵抗力低，易并發感染。認真做好術前準備及術后的精心護理，安排好手術前后的血液透析時間，正確選擇透析液，透析時加強出血及生命體征的觀察，避免或減少并發癥的發生。

［1］ 王玉容，徐 勇.纈沙坦聯合阿托伐他汀治療2型糖尿病腎病60例療效觀察［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2010，13(5):675-676.

［2］ 黃思建，李卓瓊，張小娟，等.眼科低視力患者的護理安全管理［J］.中國誤診學雜志，2009，9(26):6381-6382.

［3］ 劉 云，吳春英，韋玉和.甘精胰島素對糖尿病腎病患者透析過程中血糖波動的影響［J］.實用糖尿病雜志，2010，6(2):25-26.

［4］ 何華妮，柯 華.苯那普利與纈沙坦聯合治療糖尿病腎病合并高血壓的療效［J］.右江醫學，2010，38(4):420-421.

［5］ 劉曉潔.終末期糖尿病腎病血液透析時的護理進展［J］.醫學信息，2010，4:904-905.