夏照帆：我國燒傷醫(yī)學(xué)需要規(guī)范化、統(tǒng)一化發(fā)展

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 王光躍

隆冬時節(jié)，窗外飄然而落的雪花掛在樹枝上，壅堆在樹干旁，天地間一片潔白。就在這種詩意的天氣里，記者對面坐著我國著名燒傷外科專家，中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科專業(yè)委員會副主任委員 （侯任主任委員），第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院全軍燒傷外科研究所所長夏照帆教授。集軍人、專家、教授、留美學(xué)者等多重身份于一身的夏照帆教授，在開門迎接記者時，其標準的軍姿，標準的軍人敬禮，讓記者有點兒“措手不及”，下意識的也舉起手要還“軍禮”。夏照帆教授哈哈一笑，說：“你不是軍人，不用還軍禮的！”采訪就在這種輕松愉快的氣氛中展開了……

燒傷外科中延遲復(fù)蘇的三個方面

談到我國燒傷外科現(xiàn)狀，夏照帆教授說：我們屬發(fā)展中國家。目前整個治療體系、救治體系相對比較落后。在山區(qū)等偏遠地區(qū)，燒傷病人到達有救治能力的大醫(yī)院時，很多已經(jīng)發(fā)生休克。燒傷休克與別的休克不一樣，過去將燒傷休克歸于低容量性休克，這是對的，但它和失血性休克還不一樣。燒傷性休克全身毛細血管通透性增高，血管里的無形成分漏出血管外，過程相對比較緩慢，以前臨床上認為它可能沒有再灌注損傷的問題。

夏照帆教授繼續(xù)介紹說，在上世紀90年代初，我們研究發(fā)現(xiàn)，燒傷休克延遲復(fù)蘇也會發(fā)生再灌注損傷。在動物實驗中我們研究發(fā)現(xiàn)，至少有3個因素參與燒傷延遲復(fù)蘇造成的再灌注損傷。第一是氧化應(yīng)激，第二是蛋白酶的過度活化，第三是細胞的鈣超載。但當(dāng)時很難在臨床上找到針對這3個機制的比較有效的治療方法。為此，我們在科研基金的資助下，進行了大量的動物實驗，取得了一些成果。在動物實驗上，我們可以用一些試劑，比如對氧化應(yīng)激，我們用SOD（超氧化物歧化酶——記者注），但直到目前還沒有應(yīng)用到臨床；蛋白酶抑制劑當(dāng)時在臨床上也很難找到。后來，從上世紀90年代一直到現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，其機制還基本是這三塊兒，但治療上有很多新藥出來，有效的手段增加了，治療方法上也有了很大發(fā)展。比如，最重要的針對蛋白酶的過度活化，我們有了烏司他丁。臨床證明：烏司他丁對嚴重?zé)齻⒀舆t復(fù)蘇、吸入性損傷是有效的。對氧化應(yīng)激問題，當(dāng)時臨床上用維生素C還是非常有效的。在日本的一項實驗研究，也證明了其有效性，但該項研究也提示，維生素C的應(yīng)用存在劑量相關(guān)性問題，應(yīng)用并不普及；同時還提示：維生素E也有明顯效果，但維生素E是脂溶性的，用起來困難一些，現(xiàn)在我們還在繼續(xù)研究。根據(jù)最新研究結(jié)果顯示，富氫水（富含氫氣的水——記者注），有一個抑制氧化應(yīng)激的作用。我們這篇報道會在近期的學(xué)術(shù)雜志上刊登出來。

夏照帆教授繼續(xù)說，關(guān)于鈣離子通道阻斷劑，有的學(xué)者認為，燒傷性休克是低容量性休克，而鈣離子通道阻斷劑有擴張血管的作用，不敢用。但實際上擴張血管藥并不是絕對禁忌，比如西京醫(yī)院，他們采用的“冬眠療法”，也是擴張血管的。這也證明了在燒傷早期，擴張血管并不是絕對禁忌的。但要特別注意在補充容量的基礎(chǔ)上進行擴張血管；另外，病人平臥位的話不要突然改坐位，因為這樣會影響到腦部血管的灌流，平臥位的病人影響不是很大。但鈣離子通道阻斷劑現(xiàn)在用起來還是比較謹慎的，而且現(xiàn)在它的種類很多，我們也在進一步篩選更適合嚴重?zé)齻舆t復(fù)蘇的種類。 但總的來說，嚴重?zé)齻舆t復(fù)蘇的機制還基本上是這3個方面，但臨床治療中隨著治療手段的增加，療效也在顯現(xiàn)。

關(guān)于燒傷休克的擴容問題

談到燒傷休克的擴容問題，夏照帆教授介紹說：燒傷休克的擴容方法和藥物，目前已經(jīng)有了很多突破性進展。

接著，夏照帆教授就這些“突破性進展”詳細解釋說，在過去，燒傷休克是第一死亡原因，但擴容展開以后，使很多人度過了休克期，降低了死亡率。但進一步的臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純地度過休克期，還不能算休克期的治療成功。因為現(xiàn)在燒傷外科界的研究者，都在努力探討如何讓病人很平穩(wěn)地度過休克期，并且使后續(xù)病程并發(fā)癥降低。

“燒傷休克的擴容有它的有利影響，但也有不利影響。”夏照帆教授說，有利的方面是使有效循環(huán)血量迅速恢復(fù)；不利的方面是燒傷休克本身就使血管通透性增加，補的同時增大了漏出，尤其是如果補的速度控制不好，血壓突然升高，漏出會更多。其后果，就是發(fā)生組織水腫和間隙綜合征，使休克后期并發(fā)癥的發(fā)生率增多。夏照帆教授強調(diào)說：“尤其是間隙綜合征，嚴重者會影響呼吸，威脅生命；影響對深部組織的灌注，使組織壞死，使胃腸道血管通透性增加、水腫加重，胃腸道并發(fā)癥增加。在燒傷抗休克治療的擴充血管容量上，既能輸液少，又能取得好的效果，減少擴容帶來的并發(fā)癥。突破性進展還要在通透性上‘打主意’，因為一邊輸一邊漏，很多會漏到組織間隙，擴容膠體也有限制。如果改用膠體，血漿的來源困難，白蛋白生物制劑的來源困難，也會增加感染機會，而且血漿代用品目前還不能完全替代。”

據(jù)記者了解，燒傷休克的擴容方法與機理是夏照帆教授多年的研究方向，并且在國際著名學(xué)術(shù)雜志發(fā)表多篇論文。即便如此，夏照帆教授依然坦陳：“燒傷休克的擴容的‘合理度’很難掌握，因為每個病人的病情千差萬別，不太容易制定具體的方案。”

隨后，夏照帆教授詳細闡釋說：“燒傷休克的擴容太低，則不利于腎臟灌流；太高的話，休克期過去后，又會使并發(fā)癥增加。我們的經(jīng)驗是，使病人的尿量控制在每小時50～70ml之間，這是比較合理的。進一步來講，在嚴格監(jiān)測下，維持血壓正常即可，太高肯定不好。比如說一個病人，血壓平時在120mmHg，即使血壓維持在110mmHg，甚至是100mmHg，滿足腎臟灌流、全身組織灌流即可，要很平穩(wěn)地讓病人維持下去直至血管通透性恢復(fù)，度過休克期。如果一會兒高，一會兒低，對病人的傷害就會很大。所以如果告訴別人‘就低不就高’，別人便會很難理解。因此，在實際操作的時候，要嚴密觀察血壓、心輸出量，用動脈插管觀察血壓比較好。但就目前而言，不可能每個病人都能用上這些設(shè)備，尤其是基層醫(yī)院，沒有設(shè)備，只好觀察尿量。另外，臨床上對于輸液的多少，不同人的腎臟反應(yīng)不一樣；年紀大的，腎動脈硬化的和年齡小的對輸液的反應(yīng)，表現(xiàn)的尿量也不一樣，因此，在這個指標上，就會有很大的區(qū)別。所以，我們認為：大面積燒傷還是放一個動脈插管，并且連續(xù)、嚴密地觀察血壓比較好……”

我國大面積燒傷治療水平領(lǐng)先國外

談到燒傷早期結(jié)痂和消痂的手術(shù)時機問題，夏照帆介紹說：“燒傷患者第一次手術(shù)什么時候做，每個單位、每個醫(yī)生都有自己的體會。我的體會是：很多病人在休克期（一般認為頭3天——記者注）可以做，但要液體復(fù)蘇至血壓平穩(wěn)、應(yīng)激狀態(tài)緩解一些的時候，才可以考慮手術(shù)。其實我們手術(shù)一般在燒傷后48小時左右，如果一定強調(diào)在燒傷發(fā)生后24小時以內(nèi)做手術(shù)，病人出事兒的幾率就有可能明顯增大。”

談及國內(nèi)大面積燒傷的醫(yī)療水平，夏照帆說：“國內(nèi)大面積燒傷病人的救治成功率在國際上一直是處于領(lǐng)先地位的。在國外，大面積燒傷被視為絕癥，尤其是燒傷面積達到70%以上，就不能救治了，因為國外認為大面積燒傷的患者，救治以后生活質(zhì)量會很低，并且救治的過程花費時間太長。而我們國內(nèi)救治效率高的原因并不是因為儀器有多先進，而是我們的醫(yī)務(wù)人員有救治患者的決心，舍得花精力和時間。我們會24小時守候在病人身邊。而且，比如植皮、自體和異體混合植皮等很多理念，都是我們國家提出來的。”

談到這里，夏照帆教授話鋒一轉(zhuǎn)說：“不過，最近在和國外同仁交流時了解到，國外已經(jīng)否認了‘燒傷達70%以上不救治’的說法，而是能救還是會救的，但如果病人或家屬要求放棄，則可以考慮放棄。”

關(guān)于國內(nèi)燒傷治療方面的發(fā)展趨勢，夏照帆繼續(xù)介紹說：“近年來，國內(nèi)外燒傷治療的發(fā)展有以下趨勢。一是創(chuàng)面的處理向微創(chuàng)化、高效化發(fā)展。以前是‘拆東墻補西墻’，現(xiàn)在對供皮區(qū)要求低了，損傷小了，而且趨于高效化——以前植皮是一片一片人工做，現(xiàn)在是機械化手術(shù)，速度快，皮貼的也整齊。二是現(xiàn)在對大面積燒傷的全身處理也有突破。以前就是容量、水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這些還不夠。因為大面積燒傷引起過度的炎癥反應(yīng)，引起超高代謝，使身體處于對細菌的易感狀態(tài)。所以現(xiàn)在業(yè)內(nèi)針對過度炎癥反應(yīng)有以下主張：對細胞的能量代謝予以支持；肝臟功能予以保護，肝臟對其他臟器的過度炎癥有調(diào)節(jié)左右，肝臟功能損傷，其他臟器功能衰竭的幾率增加；蛋白酶抑制劑烏司他丁來抑制過度炎癥反應(yīng)，另外還應(yīng)用中藥和血液濾過等給予輔助治療；免疫調(diào)理則使用胸腺肽、免疫球蛋白。免疫球蛋白用大劑量沖擊療法，連用3天。這些新舉措使我們的救治成功率不斷提高。打個比方說，現(xiàn)在對于燒傷面積90%以上、深度燒傷70%以上的病人，如果美國3個病人中能救活1個的話，那么我國3個能救活兩個。”

吸入性損傷及燒傷科的相關(guān)培訓(xùn)亟待重視

一般情況下，對于大多數(shù)燒傷病人的初診，往往都是在燒傷專科醫(yī)院。導(dǎo)致燒傷病人延遲復(fù)蘇，引起嚴重并發(fā)癥的問題。針對這種情況，夏照帆教授說：“我們現(xiàn)在已經(jīng)開始呼吁關(guān)注這一問題，而且包括一些政府機關(guān)已經(jīng)開始意識到了燒傷科的重要性。前段時間我到無錫去，連無錫市的副市長都很重視燒傷科。上海‘11.15’特大火災(zāi)發(fā)生后，上海市政府也表現(xiàn)出對燒傷專業(yè)高度的關(guān)注與重視。比如吸入性損傷，這次事故中發(fā)現(xiàn)有吸入性損傷的患者以后，就把這些病人轉(zhuǎn)到了我們醫(yī)院 （即第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院——記者注）和瑞金醫(yī)院，有效提高了救治成功率。但有的其他科醫(yī)生卻沒有吸入性損傷這個概念，看病人來了以后能說話、能喘氣，而且外觀也沒有燒傷，就沒有給予足夠的重視，特別是一些病人還補充液體，補液很快就會水腫的！第一關(guān)如果過不了，喉頭窒息，就要切開氣管，在這種情況下，有的病人可能就過不去了。”

談到這里，夏照帆教授嘆息了一聲，接著說：“對于以上這些情況，燒傷科醫(yī)生都是很清楚的啊！吸入性損傷患者在窒息過了以后，后面還有氣道損傷，氣道粘膜壞死出血等情況接著出現(xiàn)。這些問題處理不好，病人就可能因為壞死組織或出血易堵窒息，再往后就會發(fā)生氣道堵塞，如果出一點小問題就可能沒命。但在‘11.15’事故中，上海市政府還是思路很清晰地集中到燒傷科去處理的。燒傷科醫(yī)生對吸入性損傷的治療，自然是比較有經(jīng)驗的，所以，這些傷者就得到了很及時、到位的治療。所以說我們現(xiàn)在必須呼吁：在將來，至少是外科醫(yī)生要經(jīng)過必要的燒傷科輪訓(xùn)。我們希望外科醫(yī)生或者是一些全科醫(yī)生都能來燒傷科，對燒傷科的常規(guī)知識，作一些了解。”

說到基層醫(yī)生，夏照帆教授認為：“現(xiàn)在很多社區(qū)醫(yī)生對燒傷病人連藥都換不了。很多病人問題本來不大，卻要專門跑到相距較遠的大醫(yī)院燒傷科去進行創(chuàng)面處理。有些是比較復(fù)雜的問題，但有些創(chuàng)面只是通過一般處理就可以了。還有，現(xiàn)在有很多小或者輕的傷口的病人、尤其是老年病人，出來一趟也不容易，打車到醫(yī)院來就是掛號換藥。如果每天都需要來的話，像這樣的問題社區(qū)醫(yī)院能處理的話，對病人以及減輕大醫(yī)院的壓力都是非常有利的。而且現(xiàn)在火災(zāi)多發(fā)，家庭燙傷也很普遍。這樣就希望政府部門及衛(wèi)生部門都要認識到這一點，最好能出臺一個制度規(guī)定下來。一些小的燒傷、燙傷問題，讓社區(qū)醫(yī)院去處理的話，對病人及減輕大醫(yī)院燒傷科的壓力，都是非常有效的……”

在談到年輕醫(yī)生的培養(yǎng)“瓶頸”與解決方法時，夏照帆教授說：“燒傷科醫(yī)生的知識面要寬，要會外科手術(shù)，清創(chuàng)、消痂、植皮等；也要會休克復(fù)蘇，會吸入性損傷的早期判斷、中毒處理，會抗感染，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)支持，后期疤痕處理，心理問題處理等，需要系統(tǒng)的長時間的培養(yǎng)。燒傷科醫(yī)生在普外、骨科、整形科等科都要輪科，因為很多燒傷病人常常合并有其他科的疾病，病人來了就要能處理。比如整形，以前是傷口完全愈合了，產(chǎn)生畸形以后再整形；現(xiàn)在燒傷科把很多治療措施都提前了，在早期處理創(chuàng)面的時候就有可能進行整形處理，其他畸形再慢慢處理，這就要求年輕的燒傷外科醫(yī)生的外科基礎(chǔ)知識要扎實。因此年輕醫(yī)生要樹立吃苦耐勞的觀念，技術(shù)上要全面。”

更好地治療病人，將是我繼任以后的主要工作

夏照帆教授不僅是一位有諸多專業(yè)科研成就的專家，還即將擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會燒傷專業(yè)委員會的主任委員。對于任期內(nèi)的工作，夏照帆教授介紹說：學(xué)會工作要有延續(xù)性，首先要把正在做的工作繼續(xù)和完善起來，并在此基礎(chǔ)上開展新的工作。我希望把燒傷救治的理念統(tǒng)一化、規(guī)范化，這樣就能更廣泛地指導(dǎo)全國的基層醫(yī)生。學(xué)會畢竟要在學(xué)術(shù)方面考慮很多。比如對于大面積燒傷病人治療觀點上的統(tǒng)一，就是很重要的。學(xué)術(shù)觀點能夠達到一個統(tǒng)一的觀念，大家能夠按著這個觀念來做是最好的，也是最有利于患者的。當(dāng)然這個觀念是要有一個行政基礎(chǔ)的，這個行政基礎(chǔ)需要做大量的工作。以行政醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)把燒傷救治工作達到統(tǒng)一，進一步的規(guī)范將能夠更廣泛地指導(dǎo)全國的工作。其次是進一步加強與國際間的聯(lián)系及其他學(xué)科的交流合作。多學(xué)科的合作對病人的救助是有好處的。還要開一些學(xué)術(shù)會議，并與其他學(xué)科一起探討，更好、更有效地對治療病人，將是我繼任以后的主要工作。

據(jù)記者了解，夏照帆教授不僅臨床診斷果敢、醫(yī)術(shù)高明，而且她在科研領(lǐng)域的貢獻亦令國際燒傷外科界刮目相看。30多年來，她像一個身穿橄欖綠的天使一樣，忙碌在燒傷科病人的身邊。同時，夏照帆教授還一直堅持以育人為本，活躍在教學(xué)一線30載，在為軍隊培養(yǎng)年輕的后備人才方面作出了卓越的貢獻。

記者這次有幸走近夏照帆教授，近距離地感受她對工作兢兢業(yè)業(yè)，待人和藹可親的風(fēng)采，真切地感悟到，她更是每一位醫(yī)學(xué)工作者的榜樣！