影像學檢查對食管腫瘤的價值

張焱

（鄭州大學第一附屬醫院MRI室，河南鄭州450052）

食管腫瘤中大部分為食管癌，食管良性腫瘤較少，其中最常見的良性腫瘤是食管平滑肌瘤，占良性腫瘤發生率的45%～73%，癥狀多不明顯，當腫瘤較大時可出現吞咽困難的癥狀。

食管平滑肌瘤（leiomyoma of esophagus）[1-4]源于管壁的肌層，邊緣光滑，包膜多完整，腫瘤質地堅硬，可向食管腔內外膨脹性生長，單發較多，以中下段為多，食管上段較少。多為圓形、橢圓形、大豆形等形狀，少數可有分葉或為帶蒂之息肉狀，病變多發于食管的中下段。為較好診斷此病多采用食管造影或雙對比造影，當充盈像時顯示為圓形、橢圓形，分葉的充盈缺損，較光整的邊緣；在切線位時，則出現半圓形突向食管腔內的陰影，與食管壁夾角呈鈍角。對于較大腫瘤，鋇劑表現為分流或偏流狀態，但對側正常的管壁卻柔軟且張縮蠕動自如，有時可見有鋇劑附著的“環形征”出現在腫瘤的周圍。

CT檢測呈現突入腔內的半圓形或乳頭狀腫塊影，表面多為光滑，鄰近食管顯示正常。對于較大腫瘤出現分葉及鈣化，MRI也可較為清楚地顯示出食管平滑肌瘤的邊緣，表現為稍長或中等T1和長T2信號，且不會出現淋巴結轉移的征象。另外一種檢查此病的方法是經食管超聲（EUS）檢查，表現為腫瘤從一側管壁向腔內隆起，周邊為強回聲，形態規整，內部呈均勻點狀低回聲，此方法檢驗的準確性亦較高。

食管癌是在我國發病率很高且十分常見的惡性腫瘤，其死亡率很高，比例僅次于胃癌，約占所有惡性腫瘤死亡率的23.5%；在美國的發病率則相對少些，但每年也可發現約10 000人發病，占美國所有惡性腫瘤死亡率的1.8%。食管癌男性多于女性，多發生在40歲以上。食管癌大多數為鱗狀上皮癌，少數為腺癌。早期食管癌為病理組織學概念，系指癌組織局限于黏膜或黏膜下層，無淋巴結轉移。一般認為早期食管癌在臨床上無特異性的食管和下咽等癥狀，大約50%病例有胸骨后疼痛、胸悶、燒灼感、下咽不適、下咽疼痛，癥狀不特殊且很輕微，時隱時現。實際上臨床很少能見到真正的早期食管癌。早期食管癌大體病理形態可分為3種類型：平坦型；輕微凹陷型；輕微隆起型。如果癌腫侵及肌層，達外膜或食管外周，有局部或遠處淋巴結轉移者為中晚期食管癌。大體病理形態可分為5類：髓質型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；混合型；臨床早期可無癥狀，腫瘤逐漸長大可表現為持續性和進行性吞咽困難。目前，外科手術治療、化 療、放射治療、綜合治療等方法可治療食管癌，主要以外科手術治療為主，因為有一些患者僅能做開胸探查術，手術切除又分為根治性切除和姑息性切除手術，能否做根治性切除還要取決于病變的局部外侵、病變的部位以及遠處轉移等情況[1-5]。目前，最重要的食管癌術前檢查及分期方法有CT、螺旋CT、MRI、內窺鏡超聲（EUS）、PET（PET/CT）等[6，7]。

1 食管癌的分期

目前，對食管癌的診斷作用價值較大的主要是食管鋇餐造影及雙對比食管鋇餐造影，但很難準確估計術前食管癌進展程度及分期情況，臨床結果表明，早前臨床上曾使用過的對食管癌的術前預測及分期一些方法，如食管鋇餐造影、纖維胃鏡、支氣管鏡、腹腔鏡、奇靜脈造影、縱隔鏡、同位素掃描等，不但有一定局限性或創傷性，而且準確性也較低[6，8]。

由于食管癌分期決定了患者的生存時間，所以確定食管癌的分期尤為重要，腫瘤局限于食管壁的患者五年生存率約為40%，而侵犯食管外膜生存期會更長，僅為4%左右[6]。淋巴結的情況也相類似，淋巴結陰性者五年生存率約為42%，陽性者僅為3%左右[6]。目前國際通用的食管癌TNM分期標準見表1。

表1～3為食管癌TNM、CT、EUS分期標準[9-10]，如下。

表1 食管癌TNM分期

2 食管癌術前CT檢查

2.1 檢查方法[6，9，10]

掃描檢查前患者須禁飲食12h，掃描體位多采用仰臥位，掃描應常規掃描胸部及上腹部、下段食管癌向下加掃至腎下極。上段食管癌加掃頸部，層厚及層間距不少于1cm。在掃描前應口服300～800mL的清水以充盈胃。也可以采用1%～2%復方泛影葡胺水溶液或1%硫酸鋇混懸液充盈食管，每次掃描前咽下立即掃描即可。

2.2 增強掃描

十分必要在CT平掃后進行常規或動態增強掃描，主要目的是用來區別腫大的淋巴結與血管，采用SCT的動態增強效果更佳[7，11]。

表2 食管癌CT分期

表3 食管癌EUS分期

2.3 CT對食管癌周圍組織的侵犯及淋巴結受侵的評價

Picus等研究認為，若食管癌腫與胸主動脈之間相接觸的弓＞90°，彼此之間的脂肪層會消失，導致胸主動脈受侵；若此弓＜45°，則無侵犯；若此弓為60°～75°，很難確定，胸主動脈受侵的如果并且用此標準判定的準確性是96%。不同學者對此研究標明的準確性也不同，如Thompson等研究的準確性為90%。而Quint及 Lehr等人研究認為僅有50%左右，Lehr等研究認為用此標準敏感性只有6%，特異性為85%，究其原因，可能是使用Picus法檢測時，夾角在60°～75°間有一些不能斷定是否是胸主動脈受侵的病例，準確率及敏感性也就隨之降低[6，9]。

正常人的胸主動脈、食管及椎體三者間圍成一個脂肪三角區，Takashima等對此應用新的診斷食管癌侵犯胸主動脈的標準進行研究，他們認為，假如上述脂肪三角區被軟組織腫物影取代，預示食管癌導致胸主動脈受侵，使用該方法CT的敏感性、特異性、準確性都很高，分別為100%、82%、84%[12]。

淋巴結腫大也是癌轉移的標準之一，常見的以食管旁淋巴結為主，因為食管旁有較豐富的淋巴管網絡，一般標準為淋巴結短徑≥10mm。也有認為食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結長徑＞5mm，腹腔淋巴結長徑≥5mm[13]。CT及MRI對診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性及準確性分別為47%～100%、57%～90%、55%～86%[11，14]。對淋巴結是否受侵，CT和MRI均難以進行十分精確的判斷，這對于外科手術來說并不重要，主要是漏掉了小的癌轉移淋巴結，尤其是食管旁長徑常常可以＜10mm的淋巴結，這些很小的淋巴結會同腫瘤在術中一起被切除掉[6]。

氣管、支氣管受侵：1983年Thompson等將CT圖像中食管與其鄰近組織結構之間的正常脂肪層消失且連續出現在兩個層面以上，臨近病灶上下層面均存在脂肪層且腫瘤向氣管、支氣管腔內突出并使之變形，可以作為氣管支氣管受侵的陽性標準。按此標準，氣管支氣管受侵診斷正確率為93%，敏感性為97%，特異性為88%。有認為食管前壁與氣管之間缺乏脂肪層，氣管后壁表現為扁平或凸隆，如有向內不規則凹入、被腫物推壓移位、氣管旁腫瘤組織充填改變均可考慮有氣管侵犯。以下3點可作為氣管受侵的標準：（1）食管氣管間脂肪組織消失；（2）氣管、支氣管變形、移位；（3）腫瘤突向氣管腔內。CT在診斷食管癌侵犯氣管、支氣管的價值較大，CT表現為氣管-支氣管變形的敏感性、特異性及準確性31%～100%、受壓移位或有腫物凸入氣管為86%～100%、支氣管腔內為90%～100%[14，19，20]。CT對膈下淋巴結轉移診斷價值略低，但仍與腹部超聲結果相當，對食管癌肝轉移、胃轉移、肺轉移、腎上腺轉移均有較大價值，CT對胃、食管交界處癌的分期準確率較差，僅為42%左右[11，14]。

心包受侵：目前對于心包受侵一直沿用Picus等的標準：CT上下層面可見心包有脂肪線而病灶層面無脂肪線，則認為有心包受侵；此外有局限性心包增厚及無法用其他原因解釋的心包積液。按照此標準有診斷51例患者心包受侵11例，假陽性2例，假陰性0例，準確率為96%，敏感性為100%，特異性為95%。用同樣方法分析102例患者的心包受侵情況，敏感性、特異性和準確性分別為100%、94.95%、95.10%。也有認為CT診斷心包受侵的敏感性、特異性、準確性均為94%[13]。

食管壁厚度：CT圖像上測量出的食管壁的厚度非常準確，而食管癌是否外侵的一個指標正是食管壁的厚度，一般來說，若食管壁厚度＞3cm，則認為絕大多數有食管周圍組織的外侵[15]。

3 食管癌術前MRI檢查

MRI也可顯示出食管癌的管壁增厚，信號是與正常食管壁相似的中等信號，沿食管的斜位相對于橫斷位能更好地顯示出食管癌管壁增厚的上下范圍。一般認為，MRI與CT相比，準確性大致相同或MRI的準確性略高，如MRI可在矢狀面、冠狀面及任意選定的層面上顯示病變區及毗鄰結構[8，16]。Halvorser等報道了MRI對食管癌外侵氣管、支氣管準確率約為90%，這與CT相當;侵犯胸主動脈和心包MRI準確率為70%。Petrillo等研究認為，MRI對胸主動脈受侵的敏感性為50%、準確性為91%、特異性96%；對氣管、支氣管受侵敏感性、特異性及準確性分別為100%、84%、87%；與CT相比，MRI對縱隔小的淋巴結轉移的診斷也并不令人十分滿意，尤其當淋巴結受侵后但又被包裹在腫瘤內時，MRI也很難以辨認[6，8，16]。

Kawahara-I等研究發現：CT和MRI對食管癌外侵胸主脈準確率分別為78%和84%，而cine-MR（磁共振電影）準確率可達92%；對氣管、支氣管的侵犯CT及MRI診斷正確率分別為 95%和96%；在另一項研究中，Kawahara-I發現常規MRI及cine-MR對食管癌外侵胸主動脈準確率分別為 75%和 92%。由此可見，cine-MR要比普通MRI好一些[17]。

Takashima等的研究認為，MRI對食管癌局部淋巴結轉移診斷的敏感性為58%、特異性為58%，準確性為68%，對遠處淋巴結轉移的敏感性、特異性及準確性分別為44%、100%，77%。MRI對食管癌外侵胸主動脈診斷敏感性、特異性及準確性分別為100%、86%、87%。對氣管、支氣管受侵的診斷敏感性、特異性及準確性均為100%[12]。MRI對食管癌肝臟及腹部轉移的診斷價值要比CT高一些，對于肺部轉移來說，CT要好的多，對于骨骼和腦部轉移MRI要比CT敏感的多[9]。

4 食管癌術前超聲內鏡（endoscopic ultrasongraphy，EUS）檢查

EUS是內鏡與超聲兩種顯示技術相結合起來的新型檢查方法。病變的表面與深部及其鄰近結構均得以在一次檢查中較為清晰觀察，因此可對病變獲得立體而又較為完整的概念[17]。早在1980年國外已有了EUS臨床應用的報道，隨著近年來設備的不斷改善，目前國內外EUS用于胃癌、食管癌術前檢查及分期的報道已較多[17]。EUS頻率與圖像的清晰度正相關，與探查深度負相關，目前內鏡探頭頻率為7.5～12MHz，可根據不同的目標轉換使用。

檢查食管時，EUS可清晰地顯示食管壁為3層或5層，食管病變≤1cm，周圍淋巴結0.5cm。食管癌的EUS表現為全周性或局部管壁增厚，正常食管聲象破壞，病變多呈低回聲或以低回聲為主的雜亂回聲。Jarund等[18]近來使用高分辨超聲內鏡（HRUS），認為這種探頭頻率為20MHz的超聲內鏡診斷價值比一般的EUS診斷更高。

EUS亦有不足之處，是對肺轉移不能評估，對腹部的遠距離轉移也不能探及；探頭的高頻率導致其穿透性差，只能局限在2～5cm內，對肝腎也不能全部觀察，有時探頭難以穿過食管癌病人食管的明顯狹窄段，使大約15%～30%的患者無法使用EUS檢查[19，20]。

5 比較CT、MRI分期與EUS分期準確性[13，21，22]

CT對食管癌的分期結果不甚一致。早期報道認為CT分期準確率為90%～100%[23]，后來出現有不同見解的一些研究。Lea按 Moss分期61%分期結果不正確；Lehr等認為，導致分期不正確主要是淋巴結敏感性及特異性較差，可能還存在一些技術問題，如造影劑是否使用，增強掃描方法的差異，掃描層厚及范圍是否合適、圖像、處理等因素[12，24]。Quint等研究認為，只有39%的患者分期正確；1994年Doyle等[19]提出用俯臥位胸部CT掃描顯示食管癌外侵胸主動脈效果會好些，主要指中下段食管癌，因為俯臥位心臟由于重力作用與食管、胸主動脈輕微分離開，使影像不至重疊，效果較好。

MRI對食管癌的分期和CT效果相近，使探頭通過食管的狹窄段時EUS進行分期則會高些，準確率可達81.1%～100.0%，由于EUS檢查時患者會有一定痛苦，操作也較為麻煩，所以EUS遠不如CT和MRI在臨床應用的廣泛[17，24]。

6 食管癌手術的術前預測及治療情況

盡管對中晚期食管癌手術切除的報道不一，都有一定的探查率，多為8%～24%。Zhang等1994年報道按TNM分期，食管癌切除率為：0期100%，Ⅰ100%，ⅡA期100%，ⅡB期99.1%，Ⅲ期為80.0%，Ⅳ期為36.7%[1]。

多數專家認為，CT、MRI對評估食管癌能否根治切除有很大幫助[12]。Takashima研究認為：用CT來判別食管癌可否切除的敏感性為100%，特異性為80%，準確性為84%；MRI則分別為100%、84%、87%，認為CT與MRI在對食管癌可切除性的判別上，價值是相當的，準確率均較高。Petrillo等研究認為：MRI的術前檢查對食管癌能否根治性切除亦有很大幫助[16，2，4，26]。

7 食管癌術后影像學檢查

食管癌手術主要為食管胃吻合術伴胸腔胃。除食管鋇餐檢查之外，CT、MRI也應用于食管癌術后檢查。術后早期的并發癥包括吻合口瘺、縱隔膿腫、淋巴或漿液積聚、胃出口梗阻及胃出血等，食管癌術后并發癥為吻合口瘢痕狹窄、返流性食管炎、食管氣管瘺復發等，臨床上出現吞咽困難、腹痛、消瘦等，其中最重要的是腫瘤復發，復發最常位于吻合口上下，包括腔內黏膜的復發、黏膜下腫瘤復發以及縱隔內淋巴結轉移，形成黏膜下和縱隔內軟組織腫塊。術后的感染性膿腫可見局限液性區域，其中可有氣體存在。異常軟組織腫塊必須注意與未擴張的胃囊以及與胃囊相毗鄰的結構如膈腳、奇靜脈弓加以區別。為了明確瘺道情況，CT掃描時應同時吞服碘水溶液，以顯示造影劑滲漏的部位和程度。CT掃描前可口服碘水溶液，使胸內胃擴張顯示，再加上CT增強掃描及多方位重建，對胃壁情況及淋巴結的顯示會更加清晰明確[5，24，27]。

在對食管癌術后并發癥及復發的診斷上：食管鋇餐檢查、食管鏡與CT（SCT）等是互補，常規X線檢查和食管鋇餐檢查的價值有限，但CT、MRI檢查價值很大。MRI此前在這方面的應用尚少，但是隨著高場強MRI在臨床廣泛應用，MRI的價值也會逐步體現出來。超聲對腹部淋巴結轉移及肝轉移的診斷價值也較大。

8 食管癌放療后的影像學檢查

食管鋇餐檢查對食管癌放療后的影像檢查價值很大，CT、MRI隨訪檢查的優點是可較準確地觀察腫瘤縮小的程度及有無轉移等[5，27]。放療后，可見食管周圍的脂肪間隙消失，正常食管壁因纖維化而稍有增厚，影響病變的分期。

9 PET（PET-CT）顯示食管癌[5，27]

惡性腫瘤無氧糖酵解增高，FDG作為葡萄糖的類似物被腫瘤細胞攝取，在己糖激酶作用下轉化為6-磷酸 FDG，滯留于細胞內，不進一步代謝。Yasuda等報道了18F-FDG PET顯示食管癌的原發灶及CT檢出的縱隔及腹腔淋巴結轉移灶。18F-FDG PET全身顯像可顯示食管癌原發灶的范圍、大小、區域淋巴結及全身其他部位轉移灶。與常規影像學檢查比較，18F-FDG PET可以檢出常規檢查未發現的轉移灶，有助于臨床分期及治療方案的制定。

18F-FDG PET顯像也有一定局限性，對食管癌原發病灶侵犯食管壁的深度不能判定，胃腸道及泌尿系統對FDG也有一定的生理性攝取;當瘤灶較小或為高分化腫瘤，治療后腫瘤處于代謝抑制期時，也可出現假陰性。對懷疑有腦轉移的食管癌患者應進行MRI或CT檢查，MRI最佳。有研究者隨機選擇擬行手術治療的食管癌病人30例，術前1周內行18F-FDG PET/CT檢查，12例患者同期行CT增強掃描，術前均不接受放化療，根據術后病理對比PET/CT與CT診斷食管癌淋巴結轉移及確定淋巴結分期的價值。結果22例存在淋巴結轉移，共切取并分離淋巴結243枚，轉移淋巴結49枚。PET/CT診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性分別為93.9%、91.2%、91.8%，CT分別為40.8%、96.9%、85.6%；PET/CT陽性與陰性預測值分別為73.0%，98.3%，CT為76.9%，86.6%。PET/CT確定淋巴結分期的敏感性、特異性、準確性分別為95.5%、62.5%、86.7%；CT分別為72.7%、75.0%、73.3%。可見18F-FDG PET/CT圖像融合技術診斷食管癌淋巴結轉移及確定淋巴結分期臨床應用價值優于CT[7，13，20，21]。目前FDG-PET檢查對于賁門癌腫瘤的定性價值尚有限，區分其良惡性的閾值也有待于病例數的進一步積累。

PET/CT是多層螺旋CT和PET的圖像融合設備，對食管癌治療前分期有很高的價值，它將示蹤劑攝取分布圖（PET）影像及斷面剖析圖（CT影像）合二為一，采用X線對PET圖像進行衰減校正，大大縮短數據采集時間，提高圖像分辨率;同時利用CT圖像對PET圖像病變部位進行解剖定位。它通過一次成像不僅能提供精確的全身解剖圖象，結合功能顯像與高分辨率的解剖顯像的優勢，對各組織的多種病灶進行準確的定位并進行特性判斷或者進行定量或半定量分析，大大提高分期的準確性，同時還可以獲得不同組織器官特定的生物代謝分布圖。近年來PET逐漸被PET/CT所取代，因為PET/CT具有PET無法相比的優勢。與CT相比，在診斷淋巴結上，它可使標準化攝取值（SUV）表示的淋巴結功能代謝狀態改變，從而使臨床診斷更加客觀，而不僅僅限于其大小和形態，據文獻報道，PET/CT較PET準確率高，尤其對顯示頸部、腹部及對局部淋巴結評估有特殊價值，這也提高了對食管癌分期的準確性。就目前經驗來看，PET/CT對區域淋巴結轉移診斷準確性并不是特別高，PET/CT檢查并不能排除兩者的缺陷，當轉移的淋巴結較小時（＜0.6cm的淋巴結），淋巴結的腫瘤負荷低，也難以檢測到放射性濃集區，或易被高度濃集的原發灶所掩蓋；而對于炎癥腫大的淋巴結，有時亦可表現為高攝取，這就會出現假陽性的結果，因此還需進一步積累和總結經驗。有報道稱PET/CT檢查對N分期、M分期的敏感性、特異性及準確性分別為50.0%、100.0%、70.0%及64.0%、100.0%、87.0%。另外，由于PET/CT檢查費比較昂貴，所以目前還難以廣泛在臨床上普及使用。

10 食管癌治療前用EUS聯合CT檢查分期的價值[21，22]

首先CT對于含氣組織如氣管支氣管樹、肺臟病灶敏感性高，彌補了EUS檢查的不足，明顯增加影像學診斷結果與病理結果的符合率。而EUS合并CT檢查有效提高局部病灶及區域淋巴結，尤其提高食管旁、胃周、腹腔干淋巴結診斷準確性有研究報道，EUS聯合CT對N分期及M分期的敏感性分別為85.0%及82.0%、特異性分別為84.0% 及42.0%、準確性分別為100.0%、80.0%。由此可見，EUS合并CT對食管癌治療前分期可進行較完整的評估，費用上，EUS與CT檢查相對PET/CT低，可看作是一種即經濟準確率又高的互補檢查方法。

11 對食管癌治療前應用EUS聯合PET/CT檢查應用分期的價值[21，22]

一些初步研究報道，EUS合并PET/CT對N分期、M分期的敏感性為85.0%和100.0%、特異性為91.0%和74.0%，準確性為100.0%和91.0%。兩者結合檢查理論上應是食管癌分期診斷最準確的策略，因為綜合了目前對局部病灶、區域淋巴結、遠處轉移診斷的解剖成像及分子影像方面最為先進的方法，但是目前尚無大宗文獻比較該方法是否優于其他方法，其臨床實用價值尚待進一步研究和探索，當然，限制該聯合檢查的臨床推廣的原因也可能是檢查費用較為昂貴。

如果使用CT（SCT）為食管癌患者做檢查時，需要注意的是不應僅做胸部CT平掃或食管癌病變部位的CT平掃，還要對上腹部以及頸部進行CT掃描，增強掃描及矢狀、冠狀位重建也十分必要，這樣才能取得較為滿意的效果。總之，CT（MSCT）、MRI、EUS及PET（PET-CT）這些影像學的檢查，在食管癌的術前預測和分期，了解術后情況等方面是有大很價值的。

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