自體肌皮瓣移植術治療難治性膿胸的護理配合

王曉軍，徐雯雯，郝曉蔚

(同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433)

治療慢性膿胸是比較困難的，如果合并支氣管胸膜瘺則更難治療。近年來已有多種術式報道，事實上，對于不同的患者需要不同的合適的手術方法[1]。采用自體胸外肌皮瓣移植治療難治性膿胸已經被廣泛的接受[2]。2000—2010年，我院采用自體胸外肌皮瓣填充術治療難治性膿胸患者 12例，取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2000—2010年，我院采用自體肌皮瓣移植式治療難治性膿胸患者 2例，男 10例，女 2例。平均年齡42.1歲;膿胸位置:右側8例，左側4例;患者均因肺切除手術后并發支氣管胸膜瘺形成膿胸，反復感染，雖經常規引流、胸壁開窗等手術治療，仍遷延不愈。其中移植自體腹直肌皮瓣 5例;對側背闊肌皮瓣7例。平均手術時間 9.2小時，手術過程順利。

1.2 手術步驟

1.2.1 腹直肌瓣填充 手術采用全身麻醉，患者先取半側臥位，洗凈膿腔，盡可能刮除腔內膿苔及壞死的肉芽組織，充分游離周圍胸部局部肌肉，適當切除覆蓋在膿腔上的肋骨及壁層胸膜纖維板，徹底止血。接著，患者仰臥位，切除帶皮膚的左側腹直肌，肌瓣包括左側腹直肌、腹直肌前鞘、皮下組織和皮膚。皮瓣的形狀與胸壁缺損的形狀相似，同時盡可能長的離斷腹壁下動、靜脈，并關閉腹部切口。再次，腋下切口游離出胸背動、靜脈，把腹壁下動、靜脈經膿腔與腋下切口之間的皮下隧道和胸背動、靜脈吻合。最后，應用碘酊、乙醇消毒支氣管胸膜瘺的瘺口，并應用4-0 proline線間斷縫合支氣管胸膜瘺的瘺口，再用腹直肌瓣加固。在肌瓣深處與瘺口處各放置 1根多孔扁平管負壓吸引，腹直肌瓣與游離的周圍胸部局部肌肉縫合，皮膚相對縫合。如所取肌皮瓣范圍過大，皮膚對縫相對張力強，則需植皮，一般選取大腿部皮膚。

1.2.2 背闊肌瓣填充 基本步驟同腹直肌。主要考慮血管離膿腔的位置，越近越好。一般選擇乳內動脈(即胸廓內動脈)，原因是較粗，手術時方便操作。

1.2.3 皮瓣存活觀察 一般觀察48 h，如48 h皮膚血運良好，無水泡、皮膚蒼白等征象，即表明皮瓣移植成功。

2 結果

12例患者手術過程順利，平均手術時間 9.2 h患者術后無呼吸道并發癥，5 d內順利拔管，術后4～6周出院，平均隨訪 35個月，除 1例發生無需處理的輕度腹疝外，術后均沒有發生膿胸復發和皮瓣壞死，并能參加輕度體力活動。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視 由于已經受一次或幾次手術，雖然本次手術具有治療并發癥的積極意義，但患者身心遭受創傷感均較為嚴重，惡劣的情緒將會影響手術配合以及預后，因此，在手術前1 d，由當臺手術的器械和巡回護士共同對患者進行術前訪視，使其進入手術室后就具有安全感，從而降低負面情緒的影響。訪視包括對患者基本情況的了解、用溫和的語調、通俗易懂的文字闡述這次手術的積極意義、手術時的注意事項等等，增強信任感和手術成功的信心。

3.1.2 器械物品準備 在準備常規胸廓改型包的基礎上，另備手術專用顯微鏡、鋼尺、1∶12 500的肝素、顯微外科精細器械(血管阻斷夾、血管鑷、持針器等)、磁石吸針盤、7號淺靜脈留置針(注射肝素用)2-0和 10-0的不可吸收血管縫線、鎂藍、棉墊、寬繃帶，多孔扁平引流管，手術用布單2套，如需植皮的話，再備凡士林紗布和取皮機。

3.1.3 皮膚準備 因手術取皮瓣的位置要在手術開始以后才能確定，因此備皮范圍除了膿胸瘺口周邊區域還包括取腹直肌皮瓣和背闊肌皮瓣2個取皮處。取腹直肌同下腹部手術的備皮范圍，即上至劍突，下至大腿上1/3處，兩側至腋中線;取背闊肌同后外側切口手術的備皮范圍，即(側臥位)前后過中線，上至鎖骨及上臂上1/3處，下過肋緣。

3.1.4 手術間準備 手術在萬級層流潔凈手術間進行，控制人員進出，禁止參觀。室溫保持在 22～25℃，濕度50%～60%。

3.2 手術配合

3.2.1 巡回護士配合 患者入室后按常規核對后根據手術所取皮瓣的位置進行體位放置，手術過程中要進行3次體位擺放。第1次取患側抬高45°臥位，便于醫師清除膿腔內的膿苔及壞死的肉芽組織，充分游離周圍胸部局部肌肉，適當切除覆蓋在膿腔上的肋骨及壁層胸膜纖維板，分別準備安爾碘溶液、甲硝唑以及37℃左右的生理鹽水，依此給手術醫師洗凈膿腔，清洗量取決于膿腔大小;第2次根據所取肌瓣位置，如取腹直肌的患者放置平臥位，取背闊肌的患者放置健側臥位;第3次再回到第 1次擺放的體位。擺放側臥位時用棉墊、寬繃帶將術側手臂吊于手架上，便于手術野的暴露和防止血管神經的損傷。因要變換幾次體位，注意手術區域的保護及手術布單的更換。電極板置于術側小腿肌肉豐厚處，這樣即使變換 3次體位也不影響手術中電刀使用的安全。術中根據手術情況準備手術顯微鏡，在移動手術顯微鏡時，注意無菌區域的保護。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 手術開始后，給術者2-0不可吸收縫線縫支氣管瘺處，用注射器抽取鎂藍遞給術者，用棉簽蘸取作肌肉切除范圍之標記，修整肌肉，游離動靜脈后用浸濕的長鹽水紗布填塞封閉傷口。翻身，患側抬高 45°臥位，用棉墊、寬繃帶將術側手臂吊于手架上。給術者準備手術顯微鏡，移動位置時注意無菌區域的保護。取肌瓣及皮膚，游離肌肉及動靜脈，將橡膠手套剪成1 cm左右寬度，長度根據所取血管修剪的大小，用皮片套住肌皮瓣端的血管，上微型血管鉗夾住，目的是保護血管不受損，近心端血管結扎后將所取肌皮瓣離斷。由于是自體移植，不存在時間差的問題，因此，帶肌皮瓣取下的肌肉只需用常溫的濕生理鹽水紗布包好備用，置多孔扁平引流管接負壓吸引器，并關閉切口。

3.2.2.2 恢復原來體位，肌肉填塞后，用精細器械10-0的proline線吻合動靜脈(吻合時用微型血管夾阻斷血管)。準備肝素溶液(250 ml生理鹽水+1支1∶12 500 U肝素)，為保護血管不受損，用注射器抽取后套上拔除針芯的 7號留置針向血管內注射肝素液，以防凝血。吻合血管時，洗手護士應注意血管縫針及微型血管夾的管理，用完及時取下，放在專用的磁石針盤上，防止遺失。吻合后，給術者小紗布按壓片刻，觀察血運情況及皮膚顏色，放置多孔引流管，扁平引流管接負壓吸引球，同時在切口處放置皮片引流，清點物品后縫合切口。

3.2.2.3 最后關閉切口包扎時不用以往膿胸手術的布胸帶，而是用紗布和膠布覆蓋皮瓣移植處，將其中一塊紗布只用膠布固定上方，下方不固定，作為觀察窗口，以便醫師在術后掀開紗布觀察移植皮瓣的血運情況。術后在運送患者時，注意引流管和創面的保護，同時將雙上肢相對固定，防止因肢體運動牽扯移植皮瓣，導致脫落。

3.2.3 麻醉復蘇室觀察 由于患者術后須在麻醉復蘇室觀察1 h，除常規生命體征監測外，應特別注意對移植部位血運的觀察。可用無菌棉簽，在移植部位皮膚處做劃痕實驗。劃過部位變白后迅速恢復說明移植皮瓣成功，如發生皮膚顏色發暗、蒼白或有水泡則立即通知醫師，做相應處理。

4 小結

有數據顯示，術后并發膿胸反復進行手術的平均次數是 5次[3]。如果病程遷延不愈就會導致慢性難治性膿胸。雖然并不常見，但可發生在任何類型的肺切除患者[1]。不同區域肌肉皮瓣的使用，取決于死腔的位置和大小，但胸腔內的肌皮瓣可能被之前的開胸手術破壞或當其大小不足以填塞空腔時，移植別處皮瓣可能成為最后選擇[4]。充分的術前準備、術中臥位的正確選擇和嫻熟的配合技巧是保證手術成功的關鍵。

(本文撰寫中得到同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科姜格寧主任醫師、謝博雄副主任醫師悉心指導，特此感謝！)

[1] 謝博雄、姜格寧，董佳生，等.自體腹直肌皮瓣移植治療慢性難治性膿胸[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23(4):234-236.

[2] Chen HC，Tang YB，Noordhoff SM，et al.Microvascular free muscle flaps for chronic empyema with bronchopleural fistula when the major localmusc le have been divided:one stage operation with primary wound c losure[J].Ann Plast Surg，1990，24(6):510-516.

[3] Pairolero P，Arnold PG，Trastek VF，et al.Postpneumonectomy empyema:the role of intrathoracicmuscle transposition[J].JThorac Cardiovasc Surg，1990，99(6):958-968.

[4] Chen HC，Santamaria E，Chen HH，etal.Microvascular vastus lateralismusc le flap for chronic empyema associated with a large cavity[J].Ann Thorac Surg，1999，67(3):866-869.