居家腹膜透析患者的社區護理指導

王 穎

(上海市黃浦區外灘街道社區衛生服務中心，上海 200001)

現代透析的觀念和目標，一是盡量提高透析患者生存率，二是努力改善透析患者生活質量。生活質量(quality of life，QOL)是廣泛而抽象的概念，世界衛生組織給QOL的定義為:不同文化和價值體系中的個體，對于他們的目標、期望、標準以所關心的事情有關的生存狀況的體驗[1]。終末期腎功能衰竭(ESRD)是一種常見慢性疾病，腹膜透析是ESRD有效治療方法之一。目前在國內外廣泛開展[2]。我國目前有 ESRD患者約18萬人，進行持續性不臥床性腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dralysis，CAPD)治療患者約 3萬余人，這是一個漫長的治療過程[3];并主要由患者在家中進行。所以，臨床腹膜透析護士，必須是患者操作的培訓者;是指導其自我保護能力提高的實施者;更是營養膳食指導措施的干預者和使患者更趨健康的促進者。因此，改善腹膜透析患者的營養狀況，提高機體抵抗力，減少相關性并發癥的發生，增強患者的自信心和自我保護能力，使心理狀況更趨健康，從而提高腹膜透析患者的生活質量。為此，我們對居家腹膜透析患者進行了相關的培訓和針對性指導，得了較好的效果，現報道如下。

1 對象

選取2008年1月—2010年 6月在我們中心進行腹膜透析治療和居家腹膜透析治療交替的患者 40例，均使用美國百特公司雙聯腹膜透析系統和專用透析液。男21例，女19例，年齡40～83歲，均為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎血管硬化、慢性腎盂腎炎等所致的腎功能衰竭尿毒癥期，透析時間3個月 ～9年。

2 方法

2.1 社區居家護理培訓 ①要求患者居家有良好腹透環境，具備 1間專用腹透操作室，應清潔、干燥、通風，室內必須安裝紫外線燈1個，每日照射2次，每次30min進行空氣消毒，盡量避免人員流動，地面每日濕式清潔2次，操作時避開通風口，行無菌操作。②操作前按照6步洗手法進行，用消毒肥皂液洗手2 min，然后用流動水沖洗雙手后待干，戴口罩、帽子。③遵循無菌操作原則，進行規范的更換腹透液的操作。④導管出入口，即隧道口上保持干燥、清潔，導管方向順弧形向下。⑤保持大便通暢，避免誘發腹膜炎的發生。⑥養成良好生活習慣，衣服要寬松，勤更換衣服、被服，定期洗澡，使用沐浴液及毛巾要專用。⑦日常生活時注意透析短管的防護和固定，將連接外管置于腹透袋內，避免過度牽拉、扭曲造成機械性刺激，引起局部炎癥。⑧保持出入液體的平衡，每周測體重和血壓，并正確記錄每天出入量。

2.2 社區隨訪護理和家訪護理 ESRD患者進行CAPD治療病情穩定后，出院需要長期居家腹膜透析。隨訪護理和家訪護理內容:①腹膜透析指導:針對不同患者進行簡單易懂，圖文并茂的資料進行講解，了解患者對腹膜透析有關知識掌握的程度以及腹膜透析操作情況。每年定期召開腹膜透析知識座談會，提供互相交流的機會，直接提供護理照顧，通過隨訪患者以及家屬對腹透、出口處護理的實際操作演示，指導患者正確掌握腹膜透析操作、導管出口處的清潔和消毒。每 3～6個月復查肝腎功能等生化指標、平衡試驗、營養綜合評估。②回訪:科學的安排上門服務時間。新腹膜透析患者因操作不熟練、回家后治療環境的改變等種種原因，迫切希望腹膜透析護士及早地上門服務指導。新患者出院后 1周家訪 1次，以后電話回訪每 2周 1次，門診隨訪每個月 1次，家訪每3個月1次，有病情變化隨時調整隨訪、家訪時間，遇到特殊情況的患者如老年人、腹透順應性差等，適當增加家訪的次數。鼓勵患者多活動，幫助患者制定鍛煉計劃;教會患者及家屬早期發現問題及時解決的方法，預防并發癥的發生。③心理護理:腹膜透析患者心理造成一系列不良的應激反應，尤其面臨腹部長期帶管度過余生所帶來的負性影響，出院后醫師護士不在身邊，更加重了患者院外治療過程中的盲目狀態，增加了患者的不安和恐懼。對此，定期隨訪、家訪，適時的對患者進行心理疏導，能解除其心理障礙，取得家屬配合，應耐心細致地向患者解釋治療護理措施的細節，使患者從心理上產生居家治療的安全感和信任感，滿足患者治療時需要的關注。

2.3 保護殘腎功能的指導 殘腎功能是影響腹透患者生活質量重要因素之一。①在腹膜透析治療中，保持和增加尿量十分重要，正確記錄出入水量，使進出液體量平衡。出入水量包括攝入水量及腹透液進量和出量，以及尿量，均要保持平衡。嚴防透析出量過度超濾，要保持 24 h尿量。②禁用腎損的藥物，必須嚴格按醫囑用藥。③按醫囑準確合理使用降壓藥物，控制血壓在正常范圍內，對保護患者的殘腎功能有益。④遵醫囑使用利尿劑，維持24 h尿量，對保持液體平衡有益。

2.4 減少腹膜透析相關并發癥的護理 腹膜炎是CAPD的主要并發癥和中斷治療的原因。預防勝于治療，護士運用講授、提問的教學技巧，因人施教，給予操作步驟小冊子，手把手操作指導，使患者和家屬反復實踐，也可鼓勵患者多提問，耐心指導家屬細心照顧患者，以及患者必須進行自我保護，使患者和家屬充分認識到腹膜炎和隧道口感染的危害性。指導患者早期識別腹膜炎的知識，如腹痛、腹脹、惡心嘔吐、透析液出水混濁、引流不暢及發熱等。發現上述情況應立即就醫，以免延誤治療時機。并指導患者和家屬，掌握腹膜炎及隧道口感染的防御及初步處理方法。

2.5 營養膳食指導 CAPD能從腹透液丟失大量蛋白質，大約每天可丟失蛋白質5～15 g，以至患者常常處于負(氮)平衡狀態。因此我們為患者制定營養膳食指導計劃，改善患者的營養狀態，提高機體免疫力，減少并發癥，以提高患者的生存質量。原則是:給予蛋白質1.2 g?kg-1?d-1，攝入蛋白質以進食高價優質蛋白質為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉和魚等，含豐富的必須氨基酸，攝入足夠能量每日應 ＞146.5 kJ/kg。適量維生素、微量元素、水果、干果和新鮮綠葉蔬菜等，控制水鹽，預防容量負荷過多。還必須糾正患者自由吃喝的錯誤觀點，樹立正確的透析營養觀，遵守透析營養膳食計劃，避免出現低血鉀或高血鉀，掌握食物中含鉀豐富的食品，如橘子、香蕉、番茄等，避免高磷飲食如動物內臟，海米等，限制水鈉攝入量，保持酸堿平衡。

3 結果

40例患者中，保持原有尿量者 60%;相關性腹膜炎發生率顯著下降，平均每26.5個月發生1次;相關性隧道口感染率為1%;營養不良發生率降至40%。

4 小結

居家腹膜透析是醫院健康教育的延伸，有效的居家護理和營養膳食指導，可明顯降低腹膜透析相關并發癥的發生率，不僅減少了患者的痛苦，延長了他們的生命，同時，對提高其生活質量起到積極的作用。

[1] Study protocol for theWorld Health Organization project to develop ta Quality of life assessment instrumeng(WHOQOL)[J].Qual Life Res，1993，2(2):153-159.

[2] 汪濤，王海燕，我國腹膜透析發展中的問題及前景[J].中華內科雜志，2003，42(11):757-759.

[3] 余學清，腹膜透析治療學(M).北京:科學技術文獻出版社，2008:316 21.