腹腔鏡膽囊切除術前消化道檢查臨床價值

江蘇省無錫市解放軍第 101醫院 (無錫 214044)陳旭峰 李科軍 向正國 葛繼強 周建飛

膽囊疾病與胃腸道疾病關系密切,且兩者并存幾率高,在診斷膽囊疾病的同時,極易漏診胃腸道疾病。如在住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(LC),而漏診了胃腸道腫瘤,會產生比較嚴重的后果。故將我院 2009年全年共 1200例擬行腹腔鏡膽囊切除術患者術前消化道檢查的結果及處理情況報告如下。

資料與方法

2009年全年我院共收治擬行 LC的患者 1200例 ,其中男性 516例,女性 684例,年齡 21～ 87歲。 術前腹部 B超檢查提示:膽囊結石伴慢性膽囊炎 1105例,膽囊結石伴急性膽囊炎 25例,慢性膽囊炎 29例,膽囊息肉 40例,膽囊結石伴慢性膽囊炎合并腹腔包塊 1例。對 1200例患者均常規行血常規、糞潛血、癌胚抗原檢查,對 867例有胃病病史及常規檢查后提示貧血、糞潛血陽性或 CEA升高者均行上消化道檢查(包括上消化道鋇透或胃鏡),對其中 6例胃鏡檢查結果不能解釋的糞潛血陽性或 CEA升高的患者行腸鏡檢查,對 1例膽囊結石伴慢性膽囊炎合并腹腔包塊的患者行全腹 CT檢查。

結 果

在 867例行上消化道檢查的患者中發現胃癌 3例,消化性潰瘍 10例。其中 3例胃癌中有 2例表現為上腹部隱痛不適及CEA升高,胃鏡下病理為腺癌,均行根治性遠端胃切除術+膽囊切除術;另 1例主要表現為貧血(Hb80g/L)及大便潛血陽性,病理為印戒細胞癌,腹部 CT提示肝臟及腹腔淋巴結轉移,行 FO LFOX4方案化療。10例消化性潰瘍患者均給予標準劑量的埃索美拉唑鎂腸溶片口服,未行 LC治療。對其中 6例胃鏡檢查結果不能解釋的糞潛血陽性或 CEA升高的患者行腸鏡檢查,發現升結腸癌 1例,病理為腺癌,行根治性右半結腸切除術;發現不同部位的腸息肉 4例,病理為管狀腺瘤性息肉及炎性息肉,后均在腸鏡下行息肉切除術;另有 1例 CEA升高者(6.8 μg/L),胃腸鏡檢查及其他常規檢查未發現明顯異常 ,隨訪中。1例因腹部 B超提示膽囊結石伴慢性膽囊炎、腹腔包塊原因待查,行手術治療,術后病理證實小腸壁及系膜惡性淋巴瘤,給予 CHOP方案化療。

討 論

1 膽囊疾病與上消化道疾病的鑒別:上消化道疾病以胃和十二指腸疾病為主,其中最為常見的是胃癌和消化性潰瘍。而膽石癥在臨床癥狀上與胃癌或消化性潰瘍相似,可從以下幾點鑒別:①膽石癥多發生于中年以上,女性發病率常高于男性;②性質多為上腹部脹痛,不因進食而減輕,可有反復發作的右上腹絞痛史;③多為進食油膩食物后引發;④可伴有發熱與黃疸;⑤腹部 B超、CT或 M RCP可明確膽石癥,通過詢問病史、查體、B超、胃鏡檢查一般不難鑒別[1]。

2 膽囊疾病與腸道腫瘤的鑒別:腸道腫瘤尤其是肝區的結腸癌在疼痛部位上往往與膽石癥病人相似。早期腸癌常無明顯癥狀,而隨著腫瘤的增大可出現糞便性狀改變,比如腹瀉、便秘、粘液血便等,膽石癥患者往往無糞便性狀的改變;出現腹痛癥狀時,腸癌常表現為持續隱痛,與膽絞痛可鑒別;當出現腹部腫塊、腸梗阻或進行性貧血、消瘦等全身癥狀時,與膽石癥患者不難鑒別。而通過腸鏡及腸鏡下組織學檢查或鋇灌腸X線檢查往往可確診腸道腫瘤[2]。

3 血常規、糞潛血與癌胚抗原(CEA)檢查在篩查胃腸道疾病中的重要性:眾所周知,消化道出血可表現為嘔血或黑便,出血量＞5～ 10ml時,糞潛血試驗可呈現陽性反應,故糞潛血試驗陽性或不明原因的貧血常常提示了消化道出血的存在。消化道出血可因消化道本身的疾病引起,也可因鄰近器官的病變或全身性疾病累及消化道所致。所以血常規及糞潛血檢查可作為腹腔鏡膽囊切除術前排除消化道疾病的初篩手段。而腫瘤標志物 CEA常見于消化系統惡性腫瘤和胎兒血清中,相關資料顯示 CEA在消化系統惡性腫瘤診斷中總特異性達 80.8%,準確性達 51.9%[3]。故在行血常規及糞潛血檢查的同時結合腫瘤標志物 CEA的檢查,對是否同時合并胃腸道腫瘤起到了更進一步的排查作用。

4 腹腔鏡膽囊切除術前消化道檢查的重要性:從該 1200例擬行 LC患者術前消化道檢查中,我們發現膽囊疾病同時合并胃腸道疾病的共 19例,從而發現胃腸道疾病與膽囊疾病并存幾率大。胃腸道疾病在出現并發癥以前往往缺乏特征性的典型癥狀,僅表現為上腹部隱痛不適或飽脹,然而臨床上通常將超聲檢查作為查明腹痛原因的首選方法,忽視必要的消化道檢查 (如糞潛血、胃鏡、腸鏡或 CEA等),且超聲檢查對空腔臟器病變的診斷率低,故在既有膽囊病變又合并胃腸道病變的情況下,容易受超聲檢查的誤導,將全部臨床表現解釋為膽囊結石或膽囊炎所致 ,而漏診了其他胃腸道疾病,如胃腸道腫瘤等,導致了嚴重的后果[4]。故我們認為在腹腔鏡膽囊切除術前行相關的消化道檢查非常重要。

[1]房靜遠.消化性潰瘍[M].北京:科學出版社,2010:175-176.

[2]朱云清,史麗萍,劉 蓉,等.大腸癌 407例臨床及結腸鏡檢分析 [J].陜西醫學雜志,2003,32(3):270-271.

[3]劉 瑾,白楊娟,王蘭蘭.腫瘤標志物 CEA、CA19-9在消化系統惡性腫瘤檢測的臨床意義[J].華西醫學,2008,23(2):334-335.

[4]徐 波,古立誠,夏金堂,等.腹腔鏡膽囊切除術前消化道檢查的必要性探討 [J].中國微創外科雜志,2004,4(1):43-44.