鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折 33例療效觀察

上海市松江區泗涇醫院骨科 (上海 201601)莊勤林

臨床資料

1 一般資料 本組患者 33例,其中男 17例,女 16例,年齡 39～ 74歲 ,平均年齡 49.7歲。橈骨遠端骨折,左側 19例,右側 14例。致傷原因:高處墜落骨折 6例 ,滑倒骨折 18例,交通事故骨折 4例,其他事故骨折 5例。其中 Barton骨折 13例,Smith骨折 12例,Colles骨折 8例。所有患者均為閉合型骨折。術前情況:橈骨短縮 4～ 12mm,平均為 7.1mm,掌傾角-25°～10°,平均為 -6°,尺偏角 1°～ 19°,平均 8°。

2 手術方法 采取全麻或者臂叢麻醉,選用仰臥位,患者患肢外展于手術側臺,上臂用氣囊進行止血。選取掌側入路,橈側腕屈肌外側為切口,由掌橫向韌帶沿肌腱的方向切開皮膚 5～ 7cm,向深層顯露,再將橈側拇長屈肌、腕屈肌腱和正中神經牽到尺側,以保護橈靜、動脈,并使旋前方肌顯露[1]。在橈骨外側線切斷旋前方肌,顯露出移位骨塊。清理骨折端的軟組織以及血腫,適當地牽引撬撥,以恢復尺偏角、掌傾角、橈骨的長度,盡量使關節面復位,用克氏針或持骨鉗進行臨時的固定,以安放合適長度的鎖定鋼板。先將滑動孔進行臨時固定,X線透視確定骨折復位狀況,然后再用鎖定螺釘進行骨折塊的固定。通常鋼板的遠端距橈腕的關節面距離為 2～ 3 mm,遠端鎖定釘在擰入時不可進入關節間隙,螺釘長度不必突破對側皮質,避免影響背側肌腱活動。若骨折端缺損或被壓縮嚴重,可以同側髂骨或異體骨進行填充。最后松止血帶,沖洗,置引流條縫合。術后要使用抗生素來預防感染。依據術中具體情況選取是否進行石膏固定[2]。可進行適當的早期功能鍛煉,如屈伸鍛煉等,持重需要延至術后 6周 (根據 X線示愈合程度決定)。術后用抗生素 3～ 5d,24h既可除去引流條[3,4]。術后 3周、2個月、8個月、16個月、22個月隨訪并進行 X線片檢查。

3 結 果 隨訪 4～ 22個月,X射線顯示骨折的愈合時間為 9～ 11周(平均為 10周 ),不存在螺釘或者接骨板松動現象,不存在延遲愈合以及畸形愈合。術后的 X射線檢測:橈骨的高度短縮了 0～ 4mm,平均為 1.5 mm;掌傾角 4°～ 14°,平均6.9°; 橈骨的遠端尺偏角為 15°～ 23°,平均 19.3°。 術后的腕關節活動范圍均獲得明顯的改善。Mc Bride腕關節功能評價:優27例 ,良 5例 ,可 1例 ,優良率 96.9%。

討 論

橈骨遠端骨折治療方法有手法復位加小夾板固定及石膏固定、開放復位鋼板內固定,及支架固定等,各有優缺點[5]。所謂的鎖定鋼板就是一種帶螺紋孔的固定裝置,在有螺紋頭螺釘擰入之后,鋼板變為一種角度固定裝置。鎖定鋼板能同時具備非鎖定和鎖定螺孔來適合不同的螺釘擰入。與傳統的鋼板差異是傳統的鋼板依賴鋼-骨界面摩擦力完成對骨的加壓,然而鎖定鋼板則不需要骨和鋼板之間的摩擦力,由于鋼板和螺釘之間有角穩定性的界面,放置的鋼板時可完全不和骨接觸,所以從生物力學角度看其為內固定架。對于老年患者來說,內固定方案很難達到堅強固定效果,術后還需要長時間外固定進行輔助[5]。

橈骨的遠端骨折復位后移位或者復位不滿意的大部分為不穩定性骨折。其特點是:①橈骨的遠端背側皮質粉碎,關節面的移位大于 3 mm;②掌傾角對背側的傾斜大于 22°;③橈骨的短縮大于 5mm。治療方案可以選擇切開復位內固定、外加固定支架或者經皮穿針內固定等。外經皮固定支架操作簡單,而且內固定損傷較小,但是早期功能鍛煉受到限制;穿針內固定適于粉碎和骨質疏松而不太嚴重骨折。隨內固定材料和內固定理論研究深入,切開復位內固定臨床上的應用越來越多,其可以重建早期的穩定性和功能鍛煉,減少肩手綜合征、創傷性骨關節炎和骨萎縮等的發生。

橈骨遠端骨折主要采取背側和掌側入路兩種,掌側同背側入路相比較,其進入時可經肌間隙進行分離。患者旋前方肌在外力的作用下有不同程度損傷,嚴重患者肌腹骨折端部分被挫斷,骨膜掀起,此種情況手術切口給局部的創傷較小[5]。橈骨遠端的掌側緣向背側存在凹陷,骨床平坦利于鋼板固定,橈骨遠端掌側軟組織厚,術后反應較小。

由于橈骨遠端骨折屬松質骨的骨折,當骨折塊復位或者骨折端撐開后,會出現明顯骨質缺損,植骨已是處理該種狀況的共識,可增加骨折復位的穩定性,促進骨折的愈合,減少骨折延遲愈合或者不愈合的發生。依據缺損的程度,可采用人工骨或髂骨進行充填。

[1]郭柳生.鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折體會 [J].求醫問藥,2011,9(03):12.

[2]張愛敏,胡曉亮,秦惠敏,等.鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折30例體會 [J].實用骨科雜志,2010,16(12):931-933.

[3]魏志宇,曲 龍,劉黎亮,等.應用鎖定鋼板治療橈骨折療效觀察 [J].中國現代醫藥雜志,2010,12(08):99.

[4]宮民莊.鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折 21例療效觀察[J].河南外科學雜志,2011,02(17):92-93.

[5]劉天澤,孟慶才.手法復位小夾板固定治療骨質疏松型橈骨遠端骨折 36例.陜西中醫,2010,31(4):433-434.