14065430268之“140”——高血壓病的靶器官損傷和腎臟保護(hù)

胡大一

●北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任

●北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長

●中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員

●中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長

●中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事

高血壓病的靶器官損傷

長期高血壓可直接造成心、腦、腎、眼底等重要臟器的損害，而且與高血壓的一些致病因素，如肥胖、吸煙、高脂血癥和糖尿病等伴隨疾病共同作用，導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭、腦卒中以及失明等致殘、致死性事件的發(fā)生。

1.高血壓引起左心室肥厚

高血壓持續(xù)狀態(tài)下，心肌長期超負(fù)荷工作，同時(shí)心肌細(xì)胞所處的液體環(huán)境出現(xiàn)異常，在這些因素共同作用下，心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、數(shù)量即功能發(fā)生改變，表現(xiàn)為室壁肥厚，心肌功能下降。如果左心室肥厚得不到有效控制，最終會(huì)發(fā)展為心力衰竭。

2.高血壓引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

高血壓發(fā)病10～15年后即可誘發(fā)冠心病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈旋支、前室間支和右冠狀動(dòng)脈后室間支。

3.高血壓引起腦缺血和腦出血

高血壓可誘發(fā)并加速腦動(dòng)脈粥樣硬化，在血管內(nèi)形成粥樣硬化斑塊，造成管腔狹窄或斑塊破裂形成血栓造成阻塞，使大腦局部血流減少伸著中斷發(fā)生缺血性腦卒中。

當(dāng)腦動(dòng)脈硬化到一定程度時(shí)，血管壁會(huì)變硬變脆，由于血流的沖擊，血管壁又會(huì)擴(kuò)張變薄，當(dāng)人激動(dòng)、興奮或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，血壓會(huì)急劇升高，這時(shí)在動(dòng)脈的分叉處會(huì)發(fā)生血管破裂，捯飭腦出血，即出血性腦卒中。

血壓越高，病程越長，發(fā)生腦卒中的可能性越大。

4.高血壓促進(jìn)腎功能減退

高血壓病人若不控制血糖，5～10年（甚至更短時(shí)間）可以出現(xiàn)輕，中度腎小球動(dòng)脈硬化。腎小動(dòng)脈的硬化主要發(fā)生在入球小動(dòng)脈，當(dāng)腎入球小動(dòng)脈因高血壓而管腔變窄甚至閉塞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎小管萎縮等問題。表現(xiàn)為夜尿多，尿常規(guī)檢查有少量蛋白尿，進(jìn)一步發(fā)展將出現(xiàn)大量蛋白質(zhì)，體內(nèi)代謝廢物排泄受阻，尿素氮，肌酐大大上升。此時(shí)腎臟病變加重，使血壓上升，舒張壓高達(dá)130毫米汞柱以上，腎單位，腎實(shí)質(zhì)壞死，最終發(fā)生尿毒癥或腎功能衰竭。

5.高血壓導(dǎo)致眼底血管和視網(wǎng)膜病變

眼睛能都反映高血壓的病情，眼底的視網(wǎng)膜動(dòng)脈是全身唯一能被觀察到的動(dòng)脈，醫(yī)生可以通過敬愛奶茶眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈的變化來了解全身動(dòng)脈硬化的情況，評估高血壓的危險(xiǎn)程度。高血壓可造成動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致眼底出血及滲出性病變，從而導(dǎo)致失明。

高血壓患者如何保護(hù)腎功能

王老伯自覺身體很棒，可昨天到醫(yī)院體檢竟然患上了原發(fā)性高血壓合并高血壓腎損害。王老伯一下子蒙了，他不明白高血壓和腎臟有什么關(guān)系，有這樣疑問的人不在少數(shù)。長期高血壓會(huì)使身體各部位的血管逐漸發(fā)生病變，而且主要病變發(fā)生在動(dòng)脈血管。當(dāng)累計(jì)供應(yīng)腎臟的小動(dòng)脈時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致腎臟小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎臟缺血而發(fā)生損害，如果長期血壓升高，腎臟病變持續(xù)不可逆進(jìn)展，就會(huì)引起腎臟功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，從而引起高血壓腎病。高血壓腎病不容忽視，其腎臟損害發(fā)展到非常嚴(yán)重的一個(gè)階段，甚至達(dá)到尿毒癥期。

如何早期發(fā)現(xiàn)高血壓腎??？

高血壓引起腎臟損害最早期的癥狀就是夜尿多。所謂夜尿多是指夜間尿量超過白天。我們一般老百姓用什么標(biāo)準(zhǔn)來判斷夜尿增多呢？一個(gè)簡單的方法就是如果夜間起床次數(shù)增多，就應(yīng)該將夜間尿量和白天尿量分別大致做一下測量。其后逐漸出現(xiàn)蛋白尿。早期發(fā)現(xiàn)高血壓腎損害，篩查微量白蛋白尿至關(guān)重要。所謂微量白蛋白尿是指在尿中出現(xiàn)微量白蛋白。白蛋白是一種血液中存在的正常蛋白質(zhì)，在通常情況下尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白。高血壓患者的腎臟功能一旦受損害，血中的一些白蛋白就會(huì)隨尿液排出體外。定期檢查微量白蛋白尿是早期發(fā)現(xiàn)高血壓腎損害最有效的方法之一。

那么，高血壓患者應(yīng)該怎樣保護(hù)自己的腎臟呢？

關(guān)鍵是控制好血壓，因?yàn)檠獕核皆礁?，時(shí)間越長，越容易發(fā)生腎小動(dòng)脈硬化，尤其是老年人或同時(shí)患有糖尿病的高血壓患者。有資料表明，高血壓病人若血壓控制不好，5～10年就會(huì)出現(xiàn)輕中度腎小動(dòng)脈硬化，發(fā)生腎臟損害。大約42%高血壓病人會(huì)發(fā)生腎臟損害。所以無論如何應(yīng)該降血壓控制到目標(biāo)水平。

降壓藥物的選擇

一般地說.常用的降壓藥，對腎臟均有一定的保護(hù)作用，但作用程度有所不同。比較起來.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(A C E I)，例如貝那普利(洛汀新)、福辛普利(蒙諾)等，對腎臟保護(hù)作用更好一些。中長效的鈣拮抗劑，如氨氯地平(絡(luò)活喜)、波依定、緩釋維拉帕米、拜心同等也比較好，尤其是這兩大類藥物聯(lián)合使用.不但降壓療效增加.對腎臟的保護(hù)作用也加強(qiáng)。但短效的二氫吡啶類降壓藥，如短效硝苯地平對腎臟保護(hù)作用較差。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類降壓藥.如纈沙坦、氯沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等，這類藥物亦有腎臟保護(hù)作用，且很少引起咳嗽反應(yīng)，也可以選用。

（注意： 當(dāng)腎功能輕、中度受損時(shí)，可使用ACEI類藥物中較少通過腎臟排泄的藥物，如洛汀新，蒙諾等，但仍需嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。在腎功能重度受損時(shí)，如血肌酐超過265毫摩/升(3毫克/分升)時(shí)，ACEI類降壓藥須慎用或減量，否則藥物會(huì)在體內(nèi)蓄積，加重腎臟及全身的不良反應(yīng)，尤其與利尿劑合用時(shí)。在醫(yī)生指導(dǎo)下，也可選用中、長效鈣拮抗劑；β受體阻滯劑；α1受體阻滯劑或選用同時(shí)對β受體和α1受體具有阻滯作用藥物。合并雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或妊娠期高血壓的患者，禁用ACEI類降壓藥。）

當(dāng)然，保護(hù)腎功能，不僅限于降血壓，還要控制其他危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高脂血癥、肥胖等。腎功能已有明顯損害的患者，如血肌酐升高，需要適當(dāng)控制蛋白攝入量，最好控制在每天每千克體重0.6～0.8克蛋白質(zhì)為宜。而且要吃優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋白、魚肉等，避免食入植物蛋白，如豆制品，因?yàn)閮?yōu)質(zhì)低蛋白飲食可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)，需要保持大便通暢，以利清除體內(nèi)廢物。避免服用各種對腎臟有損害的藥物，如氨基糖甙類抗生素慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素以及第一代頭孢類抗生素。

為保護(hù)腎臟.所有高血壓患者即使沒有出現(xiàn)腎功能損害，也要定期檢查與腎臟有關(guān)的項(xiàng)目.如尿常規(guī)、尿的微量蛋白及腎功能，至少每年應(yīng)檢查一次。已經(jīng)有腎功能損害的高血壓患者，則更需要嚴(yán)密監(jiān)測，切不可掉以輕心。