14065430268之“140”——高血壓病的靶器官損傷和腎臟保護

胡大一

●北京大學人民醫院心臟中心主任

●北京大學人民醫院心血管病研究所所長

●中華醫學會心血管病學分會主任委員

●中國醫師協會心血管內科醫師分會會長

●中華醫學會常務理事

高血壓病的靶器官損傷

長期高血壓可直接造成心、腦、腎、眼底等重要臟器的損害，而且與高血壓的一些致病因素，如肥胖、吸煙、高脂血癥和糖尿病等伴隨疾病共同作用，導致心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭、腦卒中以及失明等致殘、致死性事件的發生。

1.高血壓引起左心室肥厚

高血壓持續狀態下，心肌長期超負荷工作，同時心肌細胞所處的液體環境出現異常，在這些因素共同作用下，心肌細胞的結構、數量即功能發生改變，表現為室壁肥厚，心肌功能下降。如果左心室肥厚得不到有效控制，最終會發展為心力衰竭。

2.高血壓引起冠狀動脈粥樣硬化

高血壓發病10～15年后即可誘發冠心病。冠狀動脈粥樣硬化多發生于左冠狀動脈旋支、前室間支和右冠狀動脈后室間支。

3.高血壓引起腦缺血和腦出血

高血壓可誘發并加速腦動脈粥樣硬化，在血管內形成粥樣硬化斑塊，造成管腔狹窄或斑塊破裂形成血栓造成阻塞，使大腦局部血流減少伸著中斷發生缺血性腦卒中。

當腦動脈硬化到一定程度時，血管壁會變硬變脆，由于血流的沖擊，血管壁又會擴張變薄，當人激動、興奮或劇烈運動時，血壓會急劇升高，這時在動脈的分叉處會發生血管破裂，捯飭腦出血，即出血性腦卒中。

血壓越高，病程越長，發生腦卒中的可能性越大。

4.高血壓促進腎功能減退

高血壓病人若不控制血糖，5～10年（甚至更短時間）可以出現輕，中度腎小球動脈硬化。腎小動脈的硬化主要發生在入球小動脈，當腎入球小動脈因高血壓而管腔變窄甚至閉塞時，會導致腎實質缺血、腎小球纖維化、腎小管萎縮等問題。表現為夜尿多，尿常規檢查有少量蛋白尿，進一步發展將出現大量蛋白質，體內代謝廢物排泄受阻，尿素氮，肌酐大大上升。此時腎臟病變加重，使血壓上升，舒張壓高達130毫米汞柱以上，腎單位，腎實質壞死，最終發生尿毒癥或腎功能衰竭。

5.高血壓導致眼底血管和視網膜病變

眼睛能都反映高血壓的病情，眼底的視網膜動脈是全身唯一能被觀察到的動脈，醫生可以通過敬愛奶茶眼底視網膜動脈的變化來了解全身動脈硬化的情況，評估高血壓的危險程度。高血壓可造成動脈硬化，導致眼底出血及滲出性病變，從而導致失明。

高血壓患者如何保護腎功能

王老伯自覺身體很棒，可昨天到醫院體檢竟然患上了原發性高血壓合并高血壓腎損害。王老伯一下子蒙了，他不明白高血壓和腎臟有什么關系，有這樣疑問的人不在少數。長期高血壓會使身體各部位的血管逐漸發生病變，而且主要病變發生在動脈血管。當累計供應腎臟的小動脈時，就會導致腎臟小動脈硬化，導致腎臟缺血而發生損害，如果長期血壓升高，腎臟病變持續不可逆進展，就會引起腎臟功能或結構發生異常，從而引起高血壓腎病。高血壓腎病不容忽視，其腎臟損害發展到非常嚴重的一個階段，甚至達到尿毒癥期。

如何早期發現高血壓腎病？

高血壓引起腎臟損害最早期的癥狀就是夜尿多。所謂夜尿多是指夜間尿量超過白天。我們一般老百姓用什么標準來判斷夜尿增多呢？一個簡單的方法就是如果夜間起床次數增多，就應該將夜間尿量和白天尿量分別大致做一下測量。其后逐漸出現蛋白尿。早期發現高血壓腎損害，篩查微量白蛋白尿至關重要。所謂微量白蛋白尿是指在尿中出現微量白蛋白。白蛋白是一種血液中存在的正常蛋白質，在通常情況下尿液中僅出現極少量白蛋白。高血壓患者的腎臟功能一旦受損害，血中的一些白蛋白就會隨尿液排出體外。定期檢查微量白蛋白尿是早期發現高血壓腎損害最有效的方法之一。

那么，高血壓患者應該怎樣保護自己的腎臟呢？

關鍵是控制好血壓，因為血壓水平越高，時間越長，越容易發生腎小動脈硬化，尤其是老年人或同時患有糖尿病的高血壓患者。有資料表明，高血壓病人若血壓控制不好，5～10年就會出現輕中度腎小動脈硬化，發生腎臟損害。大約42%高血壓病人會發生腎臟損害。所以無論如何應該降血壓控制到目標水平。

降壓藥物的選擇

一般地說.常用的降壓藥，對腎臟均有一定的保護作用，但作用程度有所不同。比較起來.血管緊張素轉化酶抑制劑(A C E I)，例如貝那普利(洛汀新)、福辛普利(蒙諾)等，對腎臟保護作用更好一些。中長效的鈣拮抗劑，如氨氯地平(絡活喜)、波依定、緩釋維拉帕米、拜心同等也比較好，尤其是這兩大類藥物聯合使用.不但降壓療效增加.對腎臟的保護作用也加強。但短效的二氫吡啶類降壓藥，如短效硝苯地平對腎臟保護作用較差。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類降壓藥.如纈沙坦、氯沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等，這類藥物亦有腎臟保護作用，且很少引起咳嗽反應，也可以選用。

（注意： 當腎功能輕、中度受損時，可使用ACEI類藥物中較少通過腎臟排泄的藥物，如洛汀新，蒙諾等，但仍需嚴密監測腎功能。在腎功能重度受損時，如血肌酐超過265毫摩/升(3毫克/分升)時，ACEI類降壓藥須慎用或減量，否則藥物會在體內蓄積，加重腎臟及全身的不良反應，尤其與利尿劑合用時。在醫生指導下，也可選用中、長效鈣拮抗劑；β受體阻滯劑；α1受體阻滯劑或選用同時對β受體和α1受體具有阻滯作用藥物。合并雙側腎動脈狹窄或妊娠期高血壓的患者，禁用ACEI類降壓藥。）

當然，保護腎功能，不僅限于降血壓，還要控制其他危險因素，如糖尿病、高脂血癥、肥胖等。腎功能已有明顯損害的患者，如血肌酐升高，需要適當控制蛋白攝入量，最好控制在每天每千克體重0.6～0.8克蛋白質為宜。而且要吃優質蛋白，如牛奶、雞蛋白、魚肉等，避免食入植物蛋白，如豆制品，因為優質低蛋白飲食可以減輕腎臟負擔。同時，需要保持大便通暢，以利清除體內廢物。避免服用各種對腎臟有損害的藥物，如氨基糖甙類抗生素慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素以及第一代頭孢類抗生素。

為保護腎臟.所有高血壓患者即使沒有出現腎功能損害，也要定期檢查與腎臟有關的項目.如尿常規、尿的微量蛋白及腎功能，至少每年應檢查一次。已經有腎功能損害的高血壓患者，則更需要嚴密監測，切不可掉以輕心。