積極搶救治療對急性腦卒中并發上消化道出血病例生存率的影響

雷莉芳

（首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科，北京 100050）

上消化道出血是急性腦卒中常見的嚴重并發癥之一，也是病情加重和死亡的主要原因之一，直接影響疾病的發展與轉歸。我們對25例急性腦卒中并發上消化道出血患者的治療進行了回顧性分析，現將結果報道如下。

1 臨床資料

25例病例均為2009年10月-2010年10月在我院急診科監護室治療的急性腦卒中并發上消化道出血患者，其中男16例，女9例；年齡33歲～88歲，平均60.5歲。所有病例在就診時均經CT或MRI證實，符合第4屆全國腦血管會議制定的腦血管病診斷標準。

2 治療方法

所有病例均給予積極的搶救治療。①補充血容量。如果患者失血量大并伴有失血性休克甚至危及患者生命時應立即配血（血容量明顯不足、失血性休克、血紅蛋白低于70 g/L或紅細胞比容低于25%均為緊急輸血的指征，輸液量可根據估計的失血量來確定），等待配血時先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血，以盡快恢復和維持血容量及改善急性失血性周圍循環衰竭。②全身藥物治療。抑制胃酸分泌藥：常用藥物如法莫替丁40 mg或奧美拉唑80 mg或泮托拉唑80 mg，1次/12 h；還可以口服胃黏膜保護劑如氫氧化鋁凝膠。③局部治療。冰生理鹽水加去甲腎上腺素或生理鹽水加凝血酶等口服或胃管內注入，2 h～3 h重復1次。上消化道出血的患者應禁食，停止出血后可給予流質、半流質或軟食，飲食應清淡、營養豐富、無刺激，不可過冷過熱，防止誘發出血；保持患者精神上的安靜，減少身體活動，病情穩定后逐漸增加活動量。

3 結果

25例病例經過積極搶救治療，存活17例，死亡8例，存活率為68%。說明進行積極有效的搶救有利于急性腦卒中并發上消化道出血病例的預后，可以降低死亡率。

4 討論

腦卒中發病后，由于中樞神經損傷及大劑量激素的應用，破壞了正常的胃、十二指腸黏膜屏障，使機體在各類嚴重創傷狀態下發生胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍等病變，最后導致出血甚至穿孔，并使原有的疾病惡化。合并上消化道出血常與腦卒中的嚴重程度相關，即病情越嚴重，上消化道出血發生率越高，且合并上消化道出血患者預后亦差。據有關資料報道，上消化道出血常發生于卒中后1 w內。重癥腦血管病患者采用內窺鏡檢查，有80%的患者發生應激性潰瘍。由于應激性潰瘍無前期癥狀及急性腦卒中患者意識、語言、肢體活動等功能的減弱或喪失，這就更需要醫護人員精心觀察和積極治療來減少并發癥，降低死亡率，讓患者早日康復。

在治療過程中，密切觀察患者有無緊張、恐懼、悲觀、沮喪等心理反應，特別是腦卒中并發消化道反復出血者，觀察其有無對治療失去信心；安慰患者安靜休息有利于止血；搶救工作應迅速，以減輕病人的緊張情緒；經常巡視，使其有安全感；嘔血或黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度以及出血是否停止［1］；監測血清電解質和血氣分析的變化，注意維持水電解質平衡。如果出現下列跡象則提示有活動性出血或再次出血，即反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進；周圍循環衰竭的表現經補液、輸血未改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩定；紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞計數持續增高；在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高。

在藥物選擇上，如果患者失血量大并伴有失血性休克甚至危及生命時應立即配血，在配血的同時先給予患者輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快恢復和維持血容量及改善急性失血性周圍循環衰竭。抑制胃酸分泌藥對消化性潰瘍和急性胃黏膜損傷引起的出血，臨床上常用H2受體拮抗劑或質子泵阻滯劑，以提高和保持胃內較高的pH，有利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血過程［2］。胃黏膜保護劑可以增強抵御胃酸、胃蛋白酶的侵襲，增加胃黏膜的黏液成分。胃黏膜保護劑還有微弱的抗菌作用和抗蛋白酶分解作用，使胃內形成薄膜，覆蓋潰瘍面形成黏膜屏障，減少胃酸對胃黏膜的刺激，有利于潰瘍的愈合。血管加壓素、生長抑素可以使出血部位血管收縮、血液凝固，從而減輕或抑制出血而達到止血目的［3］。

我們在臨床上發現，急性腦卒中患者應保持呼吸道通暢，通過密切觀察嘔血與黑便的量及次數，估計出血量，預防上消化道出血。如果出現了上腹脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識障礙加重等，應考慮患者可能出現了上消化道出血。大出血時病人應取平臥位并將下肢稍微抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，并給予吸氧。同時通過密切監測急性腦卒中患者病情變化，觀察患者生命體征、精神和意識狀態，觀察皮膚和甲床色澤、肢體溫度，觀察周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量，預防上消化道出血。腦卒中患者如果有意識障礙，腹部出現腹脹，聽診為鼓音，應及時留置胃管。插胃管時動作輕柔，避免損傷黏膜引起出血，必要時接胃腸減壓以及時吸出胃內容物，減輕胃內張力和胃黏膜出血，可利于潰瘍修復及防止嘔吐物誤吸。同時觀察胃液性質和估計上消化道出血的發生，可胃內注入藥物，達到局部止血的目的［4-5］。

［1］倪福琴，王紅雷.肝硬化合并上消化道出血的護理［J］.中國實用護理雜志，2010，26（12）：18-19.

［2］周冰，王燕，王風華，等.老年人上消化道出血臨床分析［J］.現代醫藥衛生，2010，26（5）：11-12.

［3］郭紅霞，王春波，白曉丹.老年患者上消化道出血的護理［J］.中國實用醫藥，2005，21（18）：2 417-2 418.

［4］牛小羽，張玫，孫立東，等.重癥監護對上消化道出血治療結果的影響［J］.山東醫藥，2010，50（25）：47-48.

［5］吳金，陳啟，孫向東，等.重癥監護病房內上消化道出血的臨床分析［J］.中國臨床保健雜志，2009，12（4）：375-376.