深部浸潤型子宮內膜異位癥的診治現狀

天津港口醫院（300456）周廣杰

深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）由Koninckx[1]等提出，是指異位灶浸潤深度超過5mm，常見于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、直腸陰道隔等。其中子宮直腸凹是子宮內膜異位疼痛的主要類型，手術切除病灶是首選的治療方式，但由于DIE常伴有盆腔粘連及重要臟器受累，安全有效的切除病灶難度很大。筆者對深部浸潤性內異癥發病機制的診斷治療現狀進行綜述。

1 DIE的發病機制

根據郎景和[2]提出的在位內膜決定論，有著不同特質的內膜細胞逆流至盆腔中，黏附種植于腹膜表面，在周圍異常的激素水平、炎性因子和免疫機制的共同作用下，新生血管形成，病變向腹膜深部浸潤生長，并刺激深部的纖維結締組織或平滑肌組織增生共同形成結節。此外輸尿管內異癥的分布具有不對稱性，如果僅考慮單側輸尿管病變，則左側者占64%，這種與盆腔內異癥一致的分布不對稱性，亦支持經血逆流學說[3]。

2 DIE的診斷

DIE的診斷主要依靠病史、婦科檢查、超聲、核磁共振等作出臨床診斷，確診需要手術及術后病理。

2.1 臨床癥狀及體征

2.1.1 臨床癥狀 疼痛和不孕是DIE的主要癥狀。腸壁DIE多形成包塊，可壓迫直腸，產生里急后重感覺，有時出現盆腔痛、周期性直腸出血、腹瀉、便秘等，嚴重時可導致腸梗阻；泌尿道DIE可侵犯膀胱和輸尿管全層，還可累及腎臟，表現為與月經周期有關的尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急及排尿困難等。累及腎臟者癥狀最為隱匿，以經期腰痛和血尿為主；累及輸尿管者則多表現為經期腰腹疼痛及血尿，伴有高血壓者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者則以尿頻、膀胱區疼痛、尿痛和血尿為主要表現，經期明顯或加重，但也可僅表現為膀胱陰道區不適。

2.1.2 體征 打開窺器檢查時，在后穹窿可見到紫蘭色結節是DIE的典型特征，但有些患者病灶并不典型，只見到淡紅色，易發生接觸性出血的病灶。經陰道雙合診檢查可觸及痛性結節，有些患者檢查時可感到宮骶韌帶不對稱增粗、變硬和觸痛。必要時，三合診檢查可更清晰地感覺到結節病灶的存在。超過85%的DIE患者陰道粘膜并沒有明顯病變，在雙合診檢查時，約87%的患者可觸及結節。50%以上的DIE患者可能由于病灶位置較高在婦科檢查時無特異發現。

因此，即使婦科檢查全部正常，也不能排除DIE的存在。在月經期，婦科檢查探查DIE的準確度有所提高[4]。腸壁DIE直腸指檢時，可觸腸壁外腫塊或黏膜外腫，塊觸痛明顯，黏膜光滑完整。

2.1.3 輔助檢查 陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS） Abrao 等[5]研究表明，TVS 診斷直腸乙狀結腸及子宮頸后 DIE的敏感性及特異性超過 95%，而使用經觸痛引導下 TVS 診斷 DIE，其探查 DIE 的敏感性、特異性及 95%可信區間（95%CI）的k 值分別高達 95%，90%及 0.86[6]。

直腸內鏡超聲（RES） RES可用于診斷宮骶部、直腸陰道隔及腸道 DIE。RES不僅可以明確直腸粘膜的病變，能更有效探查腸壁浸潤深度，指導手術治療[7]。

核磁共振成像（MRI） MRI對于深部浸潤于腹膜下方以及侵犯臟器如膀胱、腸道等異位灶的診斷敏感性更高些，但對盆腔廣泛性病變的診斷缺乏靈敏性[8]。

CA125測定 血清CA125測定對子宮內膜異位癥診斷有一定的臨床意義，尤其對于術前血清CA125升高者，隨診血清CA125的變化可以作為判斷手術療效和預測復發的一項指標。但CA125對DIE的診斷是否有特異性的價值，還缺乏相關的研究報道[9]。

其他對于可疑膀胱DIE的情況，可行膀胱鏡檢查以排除膀胱腫瘤的可能性；對檢查有宮旁浸潤者，應行雙腎超聲檢查排除腎盂輸尿管積水，必要時行靜脈腎盂造影明確梗阻部位及腎血流圖檢查評估腎功能情況。

3 DIE的治療

3.1 手術治療 手術治療是DIE的主要治療方法，手術目的在于去除異位結節，分離粘連，緩解疼痛，恢復盆腔器官正常解剖關系及生理功能，以利恢復生育能力，延緩復發。同時手術及術后的病理檢查也是DIE確診的金標準。術后疼痛緩解滿意率可達80%以上[9][10]。

3.1.1 手術分類 DIE 手術包括 3 類：①保守性手術，松解盆腹腔粘連，切除異位病灶，保留卵巢和子宮。②半根治性手術，切除子宮、異位病灶，至少要保留部分卵巢，適用于已生育、年齡 35 歲以上、疼痛頑固或同時伴有子宮病變者。③根治性手術，切除雙側附件、子宮及異位病灶，適用于圍絕經期婦女。其中保守性手術是處理 DIE 病灶最有效的方法。

3.1.2 手術方式 從解決患者疼痛的角度考慮，應盡可能在手術中將病灶切除，因為疼痛的緩解程度與病灶切除的干凈程度有關[11]。腹腔鏡技術成為DIE治療的首選手術方式。但值得注意的是，DIE的病灶位置深，盆腔粘連嚴重使腹腔鏡下手術的難度加大，病灶切凈較困難，手術效果不能令人滿意。

鏡下治療的主要手術方式包括：松解盆腹腔粘連，處理腹膜淺層及卵巢的內異癥病灶，切除腹膜后，直腸、膀胱、輸尿管等部位的DIE病灶。陰道直腸隔內廣泛的DIE病灶可采用腹腔鏡輔助下陰式手術。比較嚴重的或廣泛腹膜后DIE病灶時，腹膜后的解剖往往因粘連扭曲而改變[12]。對于嚴重痛經和慢性盆腔痛病例，可選擇下腹神經叢的交感神經切除術[13]。對于結直腸、骶韌帶和輸尿管、膀胱等部位的DIE病灶廣泛的較徹底的手術切除，可以減少術后復發，但卻有較高的手術并發癥，可達10%[14]。

3.2 藥物治療 DIE的治療方式首選為手術治療，藥物不能治愈DIE。但以下情況可行藥物治療：①多次手術后復發；②病變廣泛，手術切除困難，副損傷較高，可考慮術前用藥，使病灶萎縮，減少手術出血，使手術更安全有效。藥物治療包括：①口服避孕藥；②促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）；③能緩解疼痛的非甾體抗炎藥；④孕激素，常用口服醋酸甲羥孕酮以及左炔諾孕酮宮內釋放系統；⑤雄激素衍生物，包括口服達那唑，達那唑陰道緩釋系統及孕三烯酮。RazziS[15]等對腹腔鏡術后出現嚴重的性感不快、痛經、盆腔痛以及排便痛的患者21例，每天陰道放置達那唑200mg，連續12月，用藥后三個月癥狀明顯改善，治療六個月后癥狀消失。故認為此藥對復發患者有效。

4 討論

越來越多的研究證明深部浸潤性內異癥具有獨特的發病機制，它是盆腔疼痛的一個重要原因，嚴重影響患者的生活質量，為了選擇更好的治療方案，術前應對患者進行詳細的問診及婦科檢查，積極開展 TVS、MRI 和 RES確定病灶分布，腹腔鏡是診斷治療 DIE 首選方式，以保守性病灶切除術為主，可有效解除疼痛，藥物治療起到互補作用。選擇對患者更加安全有效的治療方式，最終提高患者的生活質量。