2011年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會腦卒中一級預防指南解讀

張曉丹，王姝梅，秦 偉，胡文立

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020)

腦卒中的一級預防是指通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病的目的。從流行病學角度看，只有一級預防才能降低疾病的人群發(fā)病率［1］。2010年12月美國心臟協(xié)會(AHA)/美國卒中協(xié)會(ASA)撰寫委員會在《Stroke》雜志上公布的關于腦卒中一級預防指南推薦的更新意見，對自2006年2月的腦卒中一級預防指南公布以來，新近發(fā)表的試驗結(jié)果進行了回顧，對新的試驗數(shù)據(jù)進行了簡短綜述，對某些指南意見進行了更新，并提供了更新依據(jù)［2，3］。參考該指南，對于我們結(jié)合我國國情進行腦卒中的一級預防具有重要的參考價值和指導意義。

1 新指南的主要內(nèi)容與特色

新指南按照危險因素修正的可能性(不可改變、可改變或可能改變)和證據(jù)強度(證據(jù)充足或證據(jù)不太充足)，將首次腦卒中的危險因素和標志物進行了分類。2011年新版指南新增加了出血性腦卒中的預防，并將重點放在以患者為導向的個體化腦卒中預防。首次增加了急診室腦卒中一級預防的相關內(nèi)容。推薦建議包括在急診室進行戒煙干預、血壓監(jiān)測、識別心房顫動并進行抗凝篩查，以及當發(fā)現(xiàn)藥物或酒精濫用時給予適當?shù)闹委煼桨浮Ｐ轮改鲜状卧黾恿烁纳颇X卒中預防策略依從性方面的相關內(nèi)容。

2 腦卒中主要危險因素的分類與控制

指南指出，對于年齡、性別、種族/人種和家族史、出生時低體重等不可干預危險因素，盡管不可改變，但它們卻有助于識別那些腦卒中風險較高的患者，以及可能從可干預危險因素的嚴格預防或治療中獲益的患者，因此同樣應引起我們的重視。對于偏頭痛、代謝綜合征、飲酒、藥物濫用、睡眠呼吸紊亂、高同型半胱氨酸血癥、脂蛋白升高、高凝狀態(tài)、炎癥和感染等證據(jù)不太充分或潛在的可干預危險因素，我們也要給予足夠的關注，因為重視這些危險因素同樣能讓某些個體獲益。對各種證據(jù)充分的可干預危險因素進行干預是一級預防的核心問題，該指南中羅列了以下證據(jù)充分的可干預危險因素:高血壓、吸煙和被動吸煙、糖尿病、心房顫動、無癥狀性頸動脈狹窄、血脂異常、鐮狀細胞病、絕經(jīng)后激素療法、避孕藥、飲食與營養(yǎng)，缺乏體力活動和肥胖等。下面就新指南中一些主要的可干預危險因素進行解讀。

2.1 高血壓 高血壓是缺血性腦卒中和出血性腦卒中重要的危險因素。血壓越高，腦卒中風險越大。血壓，尤其是收縮壓，隨著年齡的增長而增高。指南明確指出，抗高血壓治療對缺血性腦卒中和出血性腦卒中一級預防的益處非常明確。指南建議根據(jù)《國家聯(lián)合委員會第七次報告(Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure JNC 7)》，推薦常規(guī)血壓篩查和適當治療，包括改善生活方式和藥物治療(Ⅰ類;A級證據(jù))。該指南強調(diào)收縮壓治療的目標值是＜140 mmHg，舒張壓治療的目標值是 ＜90 mmHg(Ⅰ類;A級證據(jù))。特別強調(diào)患有高血壓伴糖尿病或腎病的患者，血壓目標值是＜130/80 mmHg(Ⅰ類;A級證據(jù))。

2.2 吸煙 吸煙是缺血性腦卒中的一個有效危險因素。吸煙可使出血性腦卒中的風險增高2～4倍。在所有腦卒中死亡病例中12%～14%系吸煙所致。吸煙與缺血性腦卒中和出血性腦卒中存在著明顯的相關性，尤其青年人。吸煙還可能加強對其他腦卒中危險因素的影響。被動吸煙也是腦卒中的一個重要危險因素。因此，指南建議推薦不吸煙者、遠離吸煙、當前吸煙者戒煙(Ⅰ類;B級證據(jù))。強調(diào)使用多模態(tài)技術即咨詢、尼古丁替代和口服戒煙藥，作為整個戒煙策略的一部分(Ⅰ類;B級證據(jù))。

2.3 糖尿病 糖尿病患者的動脈粥樣硬化易感性和動脈粥樣硬化的危險因素，尤其是高血壓、肥胖和血脂異常的患病率均增高。流行病學調(diào)查顯示，糖尿病獨立增加腦卒中的風險達到1.8～6倍。新指南強調(diào)，糖尿病患者的腦卒中風險是可以降低的。值得注意的是，該指南并沒有提及控制血糖的標準，因為還缺乏嚴格控制血糖使卒中風險降低的證據(jù)。新指南特別強調(diào)嚴格控制高血壓的綜合治療方案使糖尿病患者的腦卒中風險降低。在患有糖尿病的成年人中，用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)治療高血壓是有用的(Ⅰ類;A級證據(jù))。推薦用他汀類藥物治療糖尿病患者，尤其是有更多危險因素者，以減少首次腦卒中的風險(Ⅰ類;A級證據(jù))。FIELD研究顯示，對于2型糖尿病患者使用貝特類藥物5年非致命心肌梗死事件風險可降低24%。因此指南推薦可以考慮用貝特類藥物單藥療法減少糖尿病患者的腦卒中風險(Ⅱb類;B級證據(jù))。

2.4 心房顫動與其他心臟疾病 心房顫動是缺血性腦卒中主要的、普遍的、獨立的危險因素。指南建議，在非瓣膜性心房顫動患者中，對所有被視為腦卒中高危者及大多被視為腦卒中中危者，如能安全使用，推薦使用調(diào)整劑量的華法林(目標INR 2.0～3.0)(Ⅰ類;A級證據(jù))。推薦根據(jù)患者的偏好、估計抗凝的出血風險、高質(zhì)量抗凝監(jiān)測的易得性，將阿司匹林用于低危和一些中危心房顫動患者(Ⅰ類;A級證據(jù))。對老年心房顫動患者，積極控制血壓并抗栓治療是有用的(Ⅱa類;B級證據(jù))。對于其他心臟疾病，指南推薦遵循不同的ACC/AHA指南處理以減少首次腦卒中風險［4］。如指南推薦對心肌梗死后心電圖有ST段抬高的患者和具有廣泛節(jié)段性室壁運動異常的左室功能失常患者，給予華法林治療(Ⅱa類;A級證據(jù))。

2.5 血脂異常 流行病學調(diào)查研究顯示，總膽固醇水平升高增加缺血性腦卒中發(fā)生率，總膽固醇水平降低與出血性腦卒中風險相關。一項研究顯示，總膽固醇水平每升高1 mmol/L，出血性腦卒中風險降低20%，高密度脂蛋白膽固醇水平降低是男性缺血性腦卒中的一個危險因素，但其對女性的影響還需要更多的資料來確定。指南建議，對于有冠心病或某些高危情況如糖尿病等患者，推薦在生活方式改變之外采取HMG輔酶A還原酶抑制劑(他汀)治療以使低密度脂蛋白膽固醇達標(Ⅰ類;A級證據(jù))。

2.6 無癥狀性頸動脈狹窄 頸動脈狹窄是腦卒中的危險因素，新指南以較大篇幅強調(diào)了頸動脈狹窄增加缺血性腦卒中的風險，并根據(jù)新近的試驗證據(jù)對指南做了更新。無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(ACAS)和醫(yī)學研究委員會無癥狀外科試驗(ACST)資料的合并分析，得出的延遲頸動脈內(nèi)膜切除術(CEA)的5 a總體腦卒中或圍手術期死亡風險為11.8%，即刻CEA為6.4%。在長達約2 a的時間里，手術益處與圍手術期風險不能相抵。只有當圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率與這些試驗一樣低時(＜3%)，才能獲得這樣的效果。根據(jù)歐洲頸動脈外科試驗(ECST)、北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術試驗(NASCET)、退伍軍人管理合作研究(VACS)的試驗結(jié)果，2010年腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南推薦頸內(nèi)動脈狹窄程度非侵襲性影像檢查＞70%的有癥狀患者，CEA加藥物治療效果優(yōu)于單純的藥物治療(Ⅰ類;A級證據(jù))［5］。指南建議，對無癥狀性頸動脈狹窄患者，應篩查其他可治療的腦卒中危險因素，并采取適當?shù)纳罘绞礁淖兒退幬镏委?Ⅰ類;C級證據(jù))。指南推薦對精心選擇的圍手術期致殘率和致死率＜3%的無癥狀性頸動脈狹窄(血管造影顯示狹窄率≥60%，有效的多普勒超聲顯示狹窄率≥70%)患者，預防性CEA是有用的(Ⅱa類;A級證據(jù))。應當注意，隨機試驗結(jié)果顯示手術獲益低于預期，而藥物治療不斷進步，3%的手術并發(fā)癥發(fā)生率閾值可能偏高。選擇無癥狀患者進行頸動脈血運重建，應當評估共存病和預期壽命，以及其他個體因素，應當了解患者的偏好并進行一次全面的操作風險和效益討論(Ⅰ類;C級證據(jù))。因為在所有被引用的CEA試驗中都使用了阿司匹林作為抗血小板藥，所以應當在CEA的同時使用阿司匹林(Ⅰ類;C級證據(jù))。對精心選擇的無癥狀性頸動脈狹窄(血管造影顯示狹窄率≥60%，有效的多普勒超聲顯示狹窄率≥70%，或如果超聲顯示狹窄率50% ～69%而CTA或MRA顯示狹窄率≥80%)患者，可以考慮預防性頸動脈支架。

2.7 抗血小板治療 對于阿司匹林用于腦卒中一級預防，新指南同意美國預防服務特別工作組關于在冠心病高危個體中使用阿司匹林的推薦，但應用對象為10 a風險≥10%而非5 a風險＞3%的個體，以平衡冠心病風險降低與阿司匹林導致的出血和出血性卒中之間的矛盾［6］。新指南建議當患者腦卒中風險高到治療獲益超過治療本身的風險(心血管事件10 a風險6% ～10%)時，將阿司匹林用于心血管事件(包括腦卒中，但不限于腦卒中)預防(Ⅰ類;A級證據(jù))。WHS研究顯示，小劑量阿司匹林可使女性致死性以及非致死性心血管事件風險減少9%，腦卒中的風險降低17%。因此指南推薦當女性腦卒中風險高到治療獲益超過治療本身的風險時，阿司匹林(81 mg/d或隔日100 mg)有助于預防首次腦卒中(Ⅱa類;B級證據(jù))。

2.8 其他 對于患鐮狀細胞病的兒童，指南建議應當從2歲起接受經(jīng)顱多普勒(TCD)篩查(Ⅰ類;B級證據(jù))，輸血療法(血紅蛋白S目標是從基線的＞90%降至＜30%)對減少兒童升高的卒中風險是有效的。指南明確提出，婦女絕經(jīng)后激素替代療法不可用于卒中的一級預防。指南推薦對于不顧口服避孕藥增加卒中風險而使用這些藥物者，積極治療卒中危險因素可能是合理的。在腦卒中一級預防策略中仍然占據(jù)首位的是生活方式的改善，包括有規(guī)律的體力活動、戒煙、適度飲酒、保持正常體質(zhì)量以及食用富含水果和蔬菜的低脂飲食。新指南建議普通人群鈉每日攝入量＜2.3 g，鉀每日攝入量≥4.7 g/d。這種生活方式與首次腦卒中風險降低約80%有關，且這對男性和女性來說都是成立的。新指南再次強調(diào)了有規(guī)律的體力活動和控制體質(zhì)量對腦卒中的其他幾種重要危險因素具有有益的作用并可降低卒中風險。特別強調(diào)成人應當每周至少參加150 min中等強度或75 min高強度有氧體育運動。

3 如何將指南應用于實踐

循證醫(yī)學證據(jù)證明，腦卒中一級預防指南的長期依從性都相對較低，因此新指南特別強調(diào)建立一種預防性衛(wèi)生服務體系，在有腦卒中風險的所有患者中全面識別和治療危險因素，鼓勵和幫助醫(yī)務人員啟動一級預防措施，并建立支持手段來提高整體人群、患者和醫(yī)務人員對腦卒中一級預防的依從性。

4 新指南在我國腦卒中一級預防中的作用

總之，新指南對腦卒中一級預防的建議是建立在全面收集和分析現(xiàn)有研究證據(jù)的基礎上，具有較高的權威性，在預防中具有重要的指導意義。盡管國外大量的研究資料為我們提供了具有重要參考價值的信息，但考慮到西方人群與中國人群在種族、身體條件、用藥習慣、社會福利體系等存在諸多差異，需要通過本土人群的前瞻性研究進行調(diào)整［7］。隨著研究工作的深入，將有更多的證據(jù)支持目前尚不完全明確的危險因素的治療與控制，一級預防藥物的效果也將更為明確。根據(jù)一級預防指南的分級和循證建議，從不同的路徑，分層次實施腦卒中一級預防方案，對于降低腦卒中的發(fā)病及其所致的疾病負擔將起到積極的作用。

［1］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1－2.

［2］Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2011，42(2):517－584.

［3］Goldstein LB，Adams R，Alberts MJ，et al.Primary prevention of ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council:cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group;Cardiovascular Nursing Council;Clinical Cardiology Council;Nutrition，Physical Activity，and Metabolism Council;and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline［J］.Stroke，2006，37(6):1583－1633.

［4］Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA 2002 guideline update for themanagementof patientswith unstable angina and non－ST－segment elevationmyocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on the Management of PatientsWith Unstable Angina) ［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40(7):1366－1374.

［5］Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American heartassociation/American stroke association［J］.Stroke，2011，42(1):227－276.

［6］Hayden M，Pigone M，Phillips C，et al.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events:a summary of the evidence for the USPreventive Services Task Force［J］.Ann Intern Med，2002，136(2):161－172.

［7］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):154－160.