血β-hCG值監測甲氨蝶呤治療宮外孕的新方法

郭東霞，馬麗華，馮蘭蘭，張建平*

(1蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215006;2蘇州市吳中人民醫院)

監測甲氨蝶呤(MTX)治療宮外孕成功率的傳統方法是比較患者治療第7天(D7)與治療第4天(D4)的血β-hCG值，成功的標準是D7較D4血βhCG值下降≥15%且臨床體征穩定者［1］。但Stovall等［2］研究發現D4較當天(D1)血β-hCG值常升高，患者還可能出現陰道出血或者下腹隱痛等癥狀，使得臨床上判斷D4血β-hCG值的升高是正?，F象還是治療失敗變得尤為困難，因此有必要尋找一種高敏感性和高特異性的監測方法來評估MTX治療宮外孕的療效。本研究對MTX治療的宮外孕患者進行回顧性分析，以尋找新的監測方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2007年1月1日～2009年12月31日行MTX初始治療的宮外孕患者177例，其中26例患者注射MTX后未進行血β-hCG值監測即自動出院，剩余151例列入統計分析。宮外孕的診斷標準為:①尿妊娠試驗陽性;②B超示宮內無孕囊，宮外有異常包塊回聲。入選病例均符合下列條件:①生命體征平穩;②血常規及肝腎功能無異常;③B超檢查未發現原始心管搏動;④同意行MTX治療，并有長期隨診條件;⑤血β-hCG≥1 000 m IU/ml，或雖血 β-hCG＜1 000 m IU/ml但24 h后的血β-hCG不降或上升者。

1.2 監測方法 入院后予MTX 50mg/m2單次肌注，分別檢測D1、D4、D7的血 β-hCG值，治療過程中如出現生命體征不平穩，則需急診手術治療。如D7較D4血β-hCG值下降＜15%、患者生命體征平穩者則需在D7重復使用MTX。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統計學處理，計量資料利用t檢驗，計數資料利用χ2檢驗，靈敏度、特異度、假陰性率及假陽性率利用2×2表格計算。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

根據D1血β-hCG值，把151例患者分為血βhCG＜2 000 m IU/ml組和≥2 000 m IU/ml組。2組一般特征比較見表1。以D7血β-hCG值較D1下降≤50%為預測再次進行MTX治療的標準，＜2 000 m IU/ml組敏感度為100%(13/13)、特異度為57.9%(55/95)、假陰性率為0、假陽性率為75.5%(40/53)，≥2 000 m IU/ml組分別為91.7%(11/12)、41.9%(13/31)、7.1%(1/14)、62.1%(18/29)。

表1 D1血β-hCG＜2 000 m IU/ml組與≥2 000 m IU/ml組一般特征比較［例(%)］

3 討論

MTX治療宮外孕有不增加再次妊娠的流產率、胎兒畸形率及滋養細胞疾病發生率等優點，而被廣泛應用于早期宮外孕的保守治療。MTX因主要作用于S期細胞，所以對消化道黏膜上皮、肝細胞、血細胞等增殖較快的正常細胞也會產生抑制作用，進而產生一定的不良反應。也有學者發現MTX可帶來惡心、嘔吐及腹痛等不良反應，究其原因可能為MTX導致異位妊娠囊毀壞而引起［3］。在應用MTX取得良好療效的同時，對其所帶來的不良反應也不容忽視，為此有必要尋求一種高敏感性和特異性的監測方案，以迅速準確判斷MTX治療宮外孕的療效。

通常將D1血β-hCG為2 000 m IU/ml時作為經陰道超聲診斷宮內妊娠分界值［4］，為此我們把151例患者根據D1血β-hCG值分為≥2 000 m IU/ml與＜2 000 m IU/ml組。監測MTX治療宮外孕療效的傳統方法是比較 D7與 D4血 β-hCG值。Natale等［5］使用傳統監測標準對1 067例MTX治療的宮外孕患者進行研究得出，14.5%的患者需要接受重復MTX治療，同時發現經單次劑量MTX治療的宮外孕患者D4血β-hCG值往往增高，原因可能與血β-hCG半衰期為36 h、死亡后的滋養細胞會繼續釋放血β-hCG有關，治療第4天部分患者會出現陰道流血、腹痛等臨床癥狀及體征，往往導致臨床判斷上的失誤和不必要的檢查或治療(如手術或再次使用MTX)。

Gabbur等［6］研究發現，D7較D1血β-hCG 值下降水平對重復MTX治療有更重要的預測作用。本研究發現D7較D1血β-hCG值下降水平≤50%時，對預測再次MTX治療有100%(＜2 000 m IU/ml組)和91.7%(≥2 000 m IU/ml組)的敏感度。提示其可作為一種MTX治療宮外孕的監測的新選擇，這不僅可避免D4血β-hCG值上升導致的診療麻煩，而且可以減少D4抽血檢查帶來的創傷。

異位妊娠選擇保守治療的前提往往是患者血β-hCG 值＜2 000 m IU/ml［7］，但 β-hCG 值≥2 000 m IU/ml者因有生育要求特別是對側輸卵管已切除、有明顯病變、懼怕手術、經濟條件等原因仍然會選擇非手術治療。以往研究［8］發現患者血β-hCG值低，保守治療時間短，成功率高;反之，則治療效果差，時間長，成功率低。本研究中血 β-hCG值≥2 000 m IU/ml組MTX治療后、再次MTX治療后又進行手術治療的總人數達一半以上(55.8%)，證實了上述觀點。也可能與近年來腹腔鏡手術的飛速發展有關，患者在藥物治療療效不顯著的情況下，往往會選擇手術治療。

總之，傳統監測方法在臨床應用中存在一定局限性，本研究發現D7較D1血β-hCG下降≥50%時，可預測患者不需再次進行MTX等后續治療，從而能更好地指導臨床實踐。

［1］Stovall TG，Ling FW，Gray LA.Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy［J］.Obstet Gynecol，1991，77(5):754-757.

［2］Stovall TG，Ling FW.Single dose methotrexate:an expanded clinical trial［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，168(6 Pt 1):1759-1765.

［3］Lipscomb GH，Stovall TG，Ling FW.Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy［J］.N Engl J Med，2000，343(18):1325-1329.

［4］Barnhart KT，Gosman G，Ashby R，et al.The medical management of ectopic pregnancy:a meta-analysis comparing“single dose”and“multidose”regimens［J］.Obstet Gynecol，2003，101(4):778-784.

［5］Natale A，Candiani M，Barbieri M，et al.Pre-and post-treatment patterns of human chorionic gonadotropin for early detection of persistence after a single dose of methotrexate for ectopic pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，117(1):87-92.

［6］Gabbur N，Sherer DM，Hellmann M.Do serum beta-human chorionic gonadotropin levels on day 4 following methotrexate treatment of patients with ectopic pregnancy predict successful single-dose therapy［J］.Am J Perinatol，2006，23(3):193-196.

［7］楊嫣紅，韋振元，顧惠芳.血清β-hCG濃度與宮外孕保守治療效果的關系［J］.放射免疫學雜志，2002，15(5):305-306.