體位對急性呼吸衰竭患兒機械通氣效果的影響

方淑芹，王欣怡，劉金霞

(1承德醫學院附屬醫院，河北承德067000;2承德醫學院)

仰臥位機械通氣在改善急性呼吸衰竭患兒的氧合狀況、降低呼氣末正壓(PEEP)和吸入氧濃度(FiO2)等方面均取得了一定效果［1，2］。但由于仰臥位機械通氣不利于患兒的局部血供，舒適度減低，且易致氣管內痰液滯留和肺部并發癥的發生，存在一定的缺陷。本研究采用俯臥位機械通氣，旨在觀察俯臥位通氣對急性呼吸衰竭患兒各種呼吸功能和血氣分析指標的影響，探討更有效的一種體位，增加患兒的舒適度，減少醫護人員的工作量，更好地改善患者的機械通氣效果，最終實現降低急性呼吸衰竭患兒病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年6月～2009年12月我院重癥監護病房收治的急性急性呼吸衰竭患兒50例，其中男29例、女21例，年齡0～48(21.5±10.3)d，出生時體質量3.1～4.4(3.1±1.1)kg。急性呼吸衰竭病因:吸入性肺炎17例，肺部感染20例，缺血缺氧性腦病9例，患兒顱內出血4例。隨機分為2組，仰臥位組23例(A組)，俯臥位組27例(B組)。2組病例機械通氣治療前的動脈血氣分析結果、呼吸頻率(RR)、FiO2、氧合指數(PaO2/FiO2)、潮氣量(VT)、Apgar評分等一般情況比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。上述患兒均符合《實用患兒學》急性急性呼吸衰竭診斷標準［2］。

1.2 治療方法 積極治療原發病，包括手術、抗感染、祛痰等綜合治療，同時兩組患兒均早期給予仰臥位和俯臥位機械通氣治療，觀察時間為通氣前和通氣后2 h及4 h，并對仰臥位機械通氣患者通氣4 h后改為俯臥位機械通氣，再觀察2～4 h，記錄相關數據。通氣期間予以適當的鎮靜和肌松處理。采用SiemensServo300A(Siemins-Elema AB，Sweden)呼吸機監測呼吸力學指標，間歇正壓通氣(IPPV)+PEEP［3，4］，PEEP 壓力水平(2～4)cmH2O。俯臥位時肩部和髖部用軟墊墊起，觀察期間均給予患兒持續心電、血壓監測。分別予以仰臥位和俯臥位機械通氣治療，記錄機械通氣治療前和仰臥位及俯臥位機械通氣治療后2 h和4 h動脈血氣分析結果、RR、FiO2、PaO2/FiO2和VT的變化。4 h后，仰臥位組也改為俯臥位機械通氣，并在2 h和4 h記錄上述指標，進行自身對照研究。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件時行統計學處理，數據以±s表示，組間比較采用t檢驗，以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

機械通氣后，2組患者FiO2、動脈血pH值無明顯變化(P 均 ＞0.05);RR、VT、PaO2、PaO2/FiO2、動脈血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)到不同程度改善(P＜0.05)，與A組比較，B組改善顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 體位變化前后2組患者呼吸機及動脈血氣指標比較(±s)

表1 體位變化前后2組患者呼吸機及動脈血氣指標比較(±s)

注:與本組0 h比較，*P＜0.05;與A組2 h比較，△P＜0.05;與A組4 h比較，#P＜0.05

組別 VT(ml) RR(次/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)PaO2/FiO2(mmHg) SaO2(%)A 組0 h 14.7±4.1 54±16 76.47±3.16 53.76±6.91 237±240.73±0.22 2 h 26.3±3.5* 42±7* 89.34±6.65* 47.78±7.31* 285±32*0.81±0.23*4 h 29.5±3.2* 37±9* 87.36±5.66* 43.52±8.70* 293±25*0.83±0.17*改俯臥2 h 26.7±2.3*# 32±5*# 96.58±3.96*# 38.65±6.69*# 356±34*#0.91±0.26*#改俯臥4 h 25.5±2.6*# 32±7*# 97.58±3.38*# 37.16±8.17*# 346±39*#0.95±0.21*#B組0 h 16.9±2.4 52±11 97.58±3.16 49.54±8.21 244±370.69±0.20 2 h 30.4±2.6＊△ 31±6＊△ 98.51±5.82＊△ 36.72±7.14＊△ 347±25＊△0.96±0.08＊△4 h 31.7±2.5*# 32±8*# 98.41±4.38*# 37.41±6.40# 363±32*#0.99±0.15*#

3 討論

患兒急性呼吸衰竭在多臟器官衰竭的發生、發展中起主導作用，搶在呼吸心跳停止前或重要臟器因缺O2和CO2潴留造成不可逆損害前進行機械通氣，盡早解除缺O2和CO2潴留。機械通氣是治療急性急性呼吸衰竭的基礎，其獲得良好療效的關鍵之一在于減少致急性呼吸衰竭危險因素，因此，還有學者提出俯臥式機械通氣可以改善患兒的局部血供，增加舒適度，減少氣管內痰液滯留和肺部并發癥的發生，減少急性呼吸衰竭危險發生。

本研究中仰臥位組和俯臥位組機械通氣后，氧和改善情況比較差異有顯著性。分析原因如下:①與俯臥位時胸膜腔壓力變化有關。仰臥位時由于重力的影響，縱隔位于胸腔上部，對肺組織產生壓力，使背側肺組織不張;在俯臥位時同樣由于重力的影響，縱隔位于胸腔下部，施重于胸骨，而對肺組織壓力減少，使背側不張肺組織重新復張。這種變化在動物實驗中已得到證實［5］。②與功能殘氣量的增加有關。在俯臥位時墊起患者的肩部和髖部會使胸廓和腹部的運動改善，增加功能殘氣量，認為氧合改善與功能殘氣量增加有關。③肺內分流減少，提高了通氣血流比例。④急性呼吸衰竭患者雙側肺內有不均勻滲出性改變，由于重力和靜水壓的影響，這種變化多分布在身體下垂部位，變換體位可改變重力對水腫液分布的影響，有利于水腫與萎陷區肺泡復張，使肺內氣體、血流重新分布從而改善氧合［6］。

俯臥位機械通氣也可能引起一些少見的并發癥，如神經壓迫、肌肉壓傷、皮膚黏膜壓傷、靜脈淤血、視網膜損傷、各種導管脫出、血壓下降等。俯臥位機械通氣治療急性呼吸衰竭既能改善氧合，降低呼吸機條件，減少呼吸機相關性急性呼吸衰竭，又簡便易行，利大于弊，但宜早期在急性呼吸衰竭時應用，如到后期再使用，往往會因為可改善的肺組織減少而效果不佳。

［1］Kvasnikov BB，Khar'kin AV，Lobacheva GV，et al.Acute respiratory distress syndrome in pediatric cardiosurgery［J］.Anesteziol Reanimatol，2006，(3):56-59.

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉，等.實用患兒學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2003:435-446.

［3］Demirakca S，Dotsch J，Knothe C，et，al.Inhaled nitric oxide in neonatal and pediatric acute respiratory distress syndrome:dose response，prolonged inhalation［J］.Ctit Care Med，1996，24(11):1913-1919.

［4］王崇偉，吳玲，劉登禮，等.同步間歇指令通氣治療患兒急性急性呼吸衰竭的探討［J］.南京醫科大學學報，2007，27(12):1430-1432.

［5］Rialp G，Betbesé AJ，Pérez-Márquez M，et al.Short terMeffects of inhaled nitric oxide and p rone po sition in pulmonary and extrapulmonary acute respiratorydistress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，164(2):243-249.

［6］Mentzelopoulos SD，Sigala J，Roussos C，et al.Static pressure-volume curves and body posture in severe chronic bronchitis.Eur Respir［J］.2006，28(1):165-174.