胃鏡與腹腔鏡聯合治療Dieulafoy病19例臨床分析

趙 瀅，岳原亦，王 強，馮 勇

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004)

Dieulafoy病(杜氏病)是指胃黏膜下恒徑小動脈潰破出血，約占上消化道出血的1.5%［1］，占上消化道出血而行內鏡檢查發現的諸病因的0.2%～9.4%。該病發病前癥狀隱匿，急性起病，出血量大，診斷較為困難，病死率較高。我科2008年10月～2010年11月應用術中胃鏡與腹腔鏡聯合治療Dieulafoy病患者19例，治療效果確切。總結成功救治的關鍵在于及早診斷、選擇最佳治療方案、術中確切定位。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共38例，其中男26例、女12例，年齡19～77歲、平均46.3歲。所有患者表現為無前驅癥狀反復發作的大出血，并伴有不同程度休克;所有病例無消化性潰瘍病史，無肝病史，無長期飲酒史，近期內未用過損傷胃黏膜的藥物;所有病例以上消化道出血為診斷收入院，隨機分為2組。實驗組19例，男14例、女5例，年齡19～77歲、平均46.3歲。患者均有便血，其中暗紅色血便10例、柏油樣便9例，12例患者出現嘔血，其中6例為暗紅色血液兼有血塊、6例為咖啡樣液體。入院時均伴有不同程度休克，血紅蛋白(50～90)g/L、平均60 g/L。對照組19例，男12例、女7例，年齡21～72歲、平均45.4歲。患者均有便血，其中暗紅色血便9例、柏油樣便10例，11例患者出現嘔血，其中6例為暗紅色血液兼有血塊，5例為咖啡樣液體。入院時均伴有不同程度休克，血紅蛋白(52～88)g/L、平均59.9 g/L。

1.2 急診胃鏡檢查 實驗組急診胃鏡檢查，病灶位于賁門口下6～8cm胃壁上有16例、胃竇部3例，檢查時小動脈正在噴血9例、血管斷端有凝血塊覆蓋7例、有白色血栓3例，沖走凝血塊及血栓后可見血管斷端正在出血。對照組病灶位于賁門口下6～8cm胃壁上有15例、胃體1例、胃竇部3例，檢查時小動脈正在噴血10例、血管斷端有凝血塊覆蓋6例、有白色血栓3例，沖走凝血塊及血栓后亦可見血管斷端正在出血。

1.3 治療方法 實驗組19例內鏡檢查后明確診斷，9例小動脈正在噴血患者直接轉入我科急診手術，10例為內科保守治療失敗轉入我科，待休克基本糾正，血流動力學基本穩定后在胃鏡引導下腹腔鏡聯合行胃楔形切除術。手術采用全麻，頭高腳低大字位。于臍上穿刺作為觀察孔;左側腋前線肋緣下2cm為主操作孔;左鎖中線平臍上方2cm為輔助操作孔;術中在胃鏡引導下找到病灶，將胃鏡光源對準病灶，提起病灶所在胃壁，置入腹腔鏡內切割吻合器(Endo-GIA，強生，60 mm)，距病灶周圍2cm鉗夾胃壁，同時再次胃鏡觀察確認病灶已被鉗夾，擊發切割閉合器后，再次胃鏡觀察，確認病灶已切除，縫合處無出血且縫合確實。其中1例血管較粗大，加行胃左動脈結扎術(分離出胃左動脈后上2枚鈦夾)。術前胃鏡檢查時，已停止出血且血管較隱匿的病例，可于附近上鈦夾，以便于術中尋找方便，術后胃腸減壓，抗炎，抑酸等對癥治療。對照組19例內鏡檢查后明確診斷，8例由內鏡中心直接轉入外科急診手術，11例為內科保守治療失敗轉入我科，休克好轉后手術，手術方式采用傳統上腹正中切口方式。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，檢驗方法采用t檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組各項觀察指標的變化見表1。所有患者隨訪1～25個月，病情無反復。

表1 2組各項觀察指標的變化

3 討論

Dieulafoy 病［2，3］病因未明，多數學者認為是由于胃黏膜下血管先天發育異常所致［4］。嘔血來勢兇猛，迅速導致休克。Dieulafoy病病灶絕大多數發生在食管胃連接下6cm以內的胃體小彎及其前后壁處［5］，一般為2～5 mm，伴有輕度炎癥的黏膜缺損，胃腔內血液表現為全有或全無癥［6］。飲酒、過飽、勞累常是誘因，或無任何誘因突然發病。止血及抑酸治療效果差，病情易反復。近年來推崇內鏡治療，但內鏡治療有一定局限性［7］，內鏡治療的效果與恒徑動脈的直徑有相關性，較粗大的血管內鏡止血有失敗病例，治療后若復發，極大增加了死亡風險。因此就確切的止血效果和良好的遠期效果來看，手術是根治該病的有效方法［8］。

我們既往采取開腹手術方式，手術損傷大，術后恢復緩慢。本研究亦發現實驗組在手術時間、手術出血量、排氣時間、進食時間方面顯著優于對照組。另外，研究發現對照組存在一定比例的切口感染發生率，均為2型糖尿病患者，說明在有危險因素存在情況下，開腹手術可能發生切口感染。另外，我們發現治療中的難點在于術中尋找病灶，有時難以確認病灶，為了確切切除病灶而采用胃大部切除術的方法創傷太大。而腹腔鏡手術的關鍵在于尋找病灶，我們的經驗是術前胃鏡時給予標記，我科常采用鈦夾標記法。近年來，我們采用胃鏡引導下腹腔鏡胃楔形切除術具有多個優點:手術創傷小，切口美觀，切口感染發生率低;術中胃鏡準確定位;胃壁切除范圍少，保留了胃的功能;胃壁切除后可以檢查和確認病灶已切除，同時觀察縫合處無出血及胃漏;術后恢復快。對于畸形血管粗大病例，我們還加用胃左動脈夾閉，確保了手術效果。

總之，Dieulafoy病雖然是一種少見的上消化道出血，但由于本病出血前一般無先兆癥狀，常以突發的無痛性，間歇性出血，有時是消化道大出血起病。如既往無消化性潰瘍，肝病史，無過量飲酒史，未用過損傷胃黏膜的藥物。若反復出血和(或)出血量大，并發不同程度的失血性休克，經大量輸血，補液仍然不能維持血壓者，應想到Dieulafoy病的可能。本病內鏡下具有特征性表現，應及時進行內鏡檢查。確診后應及早選擇最佳治療方式，對于內鏡治療失敗病例，我們的經驗是，在胃鏡引導下，腹腔鏡胃楔形切除術是較好的治療方法，此法定位準確，治療效果確切，術后恢復快，患者痛苦少，因此值得推薦。

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