神經內鏡治療非交通性腦積水分流術后顱內感染臨床研究

付旭東，宋來君，王新軍，馬 林，單 嶠，李培棟，吳建珩

(1鄭州大學第五附屬醫院，鄭州450052;2鄭州大學第一附屬醫院)

非交通性腦積水分流術后，少部分患者出現嚴重的顱內感染，不僅造成分流術失敗，而且病死率較高。我科于2007～2009年采用神經內鏡治療5例非交通性腦積水分流術后嚴重顱內感染患者，取得了較滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男3例、女2例，年齡12～58歲、平均42歲。其中中線腫瘤2例，原因不明3例。腦積水分流術后出現頭痛、發熱、意識障礙及癲癇等表現;腦脊液檢查以Lan等［1］的標準證實均為嚴重的顱內感染，培養顯示:銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌1例，大腸桿菌1例，陰溝桿菌2例;影像學檢查支持非交通性腦積水的診斷，均經過多種抗生素治療，療效不佳。

1.2 治療方法 5例患者顱內感染確診后均拔除分流管，再根據腦脊液培養藥敏的結果，系統運用抗生素治療，但感染癥狀仍然難以控制，征得家屬同意，采用神經內鏡下三腦室底造瘺術治療。手術方法:全麻下采用額角入路，2例腦室不對稱且有分隔的采用雙側入路，3例腦室對稱的采用單側入路，導入德國蛇牌外徑6 mm硬質神經內鏡，用林格氏液加慶大霉素8萬U反復沖洗手術視野，運用內鏡器械盡可能清除腦室內影響視野的絮狀物、膿苔及炎性粘連帶，聯合運用鈍頭探子和單極電凝在三腦室底乳頭體前方造直徑約5 mm的瘺口，同時打通Liliequist膜，使三腦室與腳間池循環通暢［2］。術后雙側入路的行腦室外引流，1周后拔除。5例均行腰大池持續外引流，根據腦脊液監測情況，全身及鞘內應用敏感抗生素綜合治療。

2 結果

本組無死亡病例，也未發生明顯與內鏡治療相關的并發癥。5例患者術后經規范抗感染治療后，頭痛、意識障礙等顱內高壓癥狀緩解，發熱及腦脊液檢查逐步正常，腦膜刺激征由強陽性到消失，顱內感染得到有效的控制。臨床觀察1周后癥狀無反復痊愈出院。隨訪4個月～2 a，未見復發。復查頭顱MRI，4例腦室系統均有不同程度的縮小，1例變化不明顯。

3 討論

顱內感染是腦積水分流術后常見的并發癥，文獻［3，4］報道感染率達1.5%～24.6%，多發生于分流術后1～2個月內。感染使腦室內常常形成炎性多腔分隔導致腦脊液循環不暢，加上血腦屏障的存在，使進入腦脊液的敏感抗生素難以達到有效抑菌濃度，致使顱內感染不易控制，成為神經外科的棘手問題。Fukuhara等認為分流術后顱內感染導致腦脊液黏稠渾濁，蛛網膜下腔粘連，乳頭體前緣增厚，脈絡叢增生以及室間孔粘連閉塞，神經內鏡手術的難度和風險太大，并且有可能造成感染擴散而致患者死亡，認為是三腦室底造瘺術的禁忌證。

我們對5例嚴重顱內感染的患者采用神經內鏡下三腦室底造瘺術治療，取得了滿意的療效。現將經驗分享:①術前根據CT、MRI選擇采用單側或雙側額角入路，以保證術后腦脊液循環通暢;同時確定基底動脈與三腦室底的關系。②由于顱內反復感染，腦脊液渾濁，腦室系統解剖不甚清楚，特別是絮狀物、膿苔及炎性粘連等嚴重影響手術視野，術中應在林格氏液和慶大霉素持續沖洗下，清除這些物質，以達到清潔視野和抗感染的目的。③顱內反復感染，炎性增生將導致三腦室底增厚，不透明，手術較困難。造瘺時應結合使用鈍頭探子或單極電凝及球囊導管，使瘺口盡量大于5 mm。但也不要過于追求孔大小，因三腦室底血管較多、與周圍結構可能有粘連及在造瘺過程中對周圍結構牽拉較重，以免造成嚴重的后果［5］。值得注意的是，有時候中腦導水管已不通暢，Liliequist膜也必須要打通，這樣才能保證腦脊液循環通暢。另外，使用單極電凝瘺口邊緣的漂浮組織，以防瘺口阻塞。④術后行腰大池持續外引流，同時監測腦脊液及顱內情況，結合腦脊液細菌培養和藥敏結果使用敏感抗生素。

通過對5例患者的治療，我們認為，神經內鏡下三腦室底造瘺術在非交通性腦積水分流術后嚴重顱內感染的治療中若運用得當，不僅不是禁忌證，而是一種可行的、好的治療方法。

［1］Lan CC，Wong TT，Chen SJ，et al.Early diagnosis of ventriculoperitoneal shunt infections and malfunctions in children with hydrocephalus［J］.J Microbiol Immunlo Infect，2003，36(1):47-50.

［2］高乃康，雷町，毛伯鏞.梗阻性腦積水的神經內鏡治療［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2005，10(5):228-229.

［3］Gupta N，Park J，Solomon C，et al.Long-term outcomes in patients with treated childhood hydrocephalus［J］.J Neurosurg，2007，106(5 Suppl):334-339.

［4］McGirt MJ，Zaas A，Fuchs HE，et al.Risk factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infectious pathogens［J］.Clin Infect Dis，2003，36(7):858-862.

［5］付旭東，宋來君，壽記新，等.神經內鏡治療腦積水分流術后中腦導水管綜合征［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2010，15(6):267.