單鼻孔經蝶入路切除垂體腺瘤術后并發癥的發生原因及與預防措施

馬英花

(聊城市腦科醫院，山東聊城252000)

垂體瘤是顱內常見的腫瘤，可引起多種內分泌癥狀及多臟器、器官損害。2010年5月～2011年4月，我們共對39例垂體腺瘤患者行單鼻孔經蝶入路手術，其中19例術后出現不同類型并發癥。現分析并發癥發生原因并提出預防對策。

臨床資料:本組39例垂體腺瘤患者，男23例，女16例;年齡17～72歲，平均35.6歲;病程6 d～20 a，平均4.6 a。術前均行頭部MRI平掃及CT蝶竇薄層冠狀位掃描檢查，并行視力、視野及三碘甲狀腺原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(TSH)檢查;內分泌分型為泌乳素型(PRL)15例(51.72%)，無功能型10例(25.64%)，生長激素型(GH)10例(25.64%)，其他類型3例(7.69%)。手術方法:均在插管全麻下行單鼻孔經蝶入路垂體腺瘤切除術，患者取仰臥位，頭后仰，低于水平面15°～30°，自一側鼻孔至骨性鼻中隔前方切開鼻黏膜，分離黏膜與軟骨和蝶竇前下壁骨質，解剖顯露蝶竇開口，打開蝶竇前壁并處理蝶竇黏膜，確定鞍底，于鞍底中部或稍偏于腫瘤側打開鞍底，切開鞍底硬膜，探見腫瘤后以吸引器及刮圈切除腫瘤，保護垂體組織、鞍隔及周圍正常結構，封閉鞍底，鼻腔堵塞油紗條壓迫蝶竇前壁處鼻黏膜，6～72 h拔除。結果:術后19例出現并發癥，其中尿崩癥狀10例，8例5～7 d出院時自行恢復(為術后一過性)，2例經口服彌凝3個月后復查正常;垂體功能不足4例，主要為皮質醇激素低下，予以相應激素替代治療1個月左右恢復;外展神經麻痹3例，均未行特殊處理，3～6個月自行恢復正常;腦脊液鼻漏1例，經采取足高頭低臥床位、腰大池置引流管引流7～14 d后痊愈;視力減退1例，2～24 h復查CT、手術探查鞍內未見明顯血腫，去除部分填塞于鞍內明膠海綿后視力好轉。

并發癥發生原因及與預防措施:①尿崩:為單鼻孔經蝶入路切除垂體腺瘤最常見的并發癥，國內報道發生率為4.7%～60.0%，多為一過性。原因主要為手術損傷垂體后葉或垂體柄受牽拉、擠壓，亦有可能為手術破壞上述部位的血液供應而導致垂體后葉素分泌異常引起。出現尿崩時可予垂體后葉素，嚴格記錄出入量、監測電解質，適量補充水與電解質。預防措施為掌握嫻熟顯微外科操作技術，解剖分離時仔細辨別腫瘤與正常組織，操作要輕柔。②垂體功能不足:多因手術損傷腺垂體所致，多為可逆性，術中切除正常垂體過多時則可能導致長期垂體功能低下。處理措施主要為應用相應激素替代治療。預防措施為術中正確辨認腫瘤組織與正常垂體組織，避免過度牽拉與擠壓垂體組織;術前、術后常規檢查垂體激素及甲狀腺功能，并及時予相應替代激素治療(甲狀腺功能低下者多伴有皮質激素低下，宜同時予以補充)。③腦脊液鼻漏:原因多為術中鞍隔處理不當，導致鞍隔孔蛛網膜破裂、蛛網膜下腔完整性被破壞;亦有部分為腫瘤本身破壞周圍組織結構所致。預防措施為術中積極保護鞍隔蛛網膜，遇到腦脊液漏時積極修補鞍底。④視力減退:本組視力減退者均為術前即有視力障礙的垂體大腺瘤患者，其發生原因主要為鞍內堵塞明膠海綿過多或鞍內出現血腫;有報道認為手術直接損傷視神經、視交叉或損傷上述部位的血供亦可引起視力減退。預防措施:患者術后清醒主觀感覺視力減退時及時復查CT并與術前情況對比，如鞍內占位較術前明顯增大則宜再行手術減少鞍內堵塞物或清除鞍內血腫，挽救殘存視力。⑤外展神經麻痹:較少見，本組3例均發生于侵襲性垂體大腺瘤患者，發生原因可能為術中刮圈刮除侵入到海綿竇內腫瘤時損傷了外展神經，或清除腫瘤時牽拉了組織和包膜侵襲、粘連的外展神經。該并發癥一般不需特殊處理，多能在3～6個月恢復。預防措施為正確判斷與選擇海綿竇內腫瘤切除程度及注意保護正常組織。⑥其他并發癥:包括顱內或局部感染、頸內動脈損傷及出血、鼻中隔穿孔及蛛網膜下腔出血等，均較少見或罕見。本組未發生此類并發癥。

總之，單鼻孔經蝶入路切除垂體腺瘤手術并發癥多見，熟悉局部顯微解剖、掌握良好的手術技巧、術后嚴密觀察病情可有效降低及預防手術并發癥發生。