腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術治療腦積水 31例臨床研究

西安市中心醫院(西安 710003)王 濤 張 達 王安生

我科于2007年 6月至 2010年 6月采用腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術治療腦積水 31例,并與常規剖腹腦室-腹腔分流術23例進行對比研究 ,現將結果分析報告如下。

材料與方法

1 臨床資料 腹腔鏡治療組(觀察組 ):31例,其中男 20例,女 11例。年齡 2～ 82歲,平均 52.3歲。梗阻性腦積水 5例,交通性腦積水26例。同期常規腦室腹腔分流手術組(對照組):23例 ,其中男 13例 ,女 10例。年齡7～ 56歲 ,平均 39.5歲。梗阻性腦積水 3例,交通性腦積水 20例。

2 手術指征 臨床表現主要為頭痛,頭暈 ,惡心,嘔吐,行走不穩,智力障礙,及大小便障礙等;每例患者皆行 CT或M RI檢查,顯示腦溝變淺,腦回縮小,腦室擴大,測量有關徑線符合腦積水診斷標準;顱壓測定顯示,顱內壓高于正常上限,或顱壓正常范圍,多次腰穿顱壓均在正常上限;手術前患者腦脊液生化及常規檢查正常,無明顯腹部疾患者[1]。

3 手術方法 腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術腹腔鏡治療組應用 StryKer電視腹腔鏡、腹腔鏡 5mm30度鏡頭、送線針、5mmTrocar、腹腔鏡抓鉗及配套手術器械,分流管為美國生產的鳳凰牌腦室腹腔分流管。全麻下,先行腦室端穿刺置管,常規取右側側腦室額角或枕角穿刺,少數為左側額或角枕角穿刺。穿刺成功 ,有腦脊液流出后,退出導絲,調整分流管進入腦室內的長度大約 4～ 5cm。分流閥固定在耳后皮下。將與分流閥連接好的分流管經頭、頸、胸部皮下隧道引到腹部劍突下方 3～10cm,此處行一約 5cm切口。腹腔鏡手術組采取“一孔法”在臍上做弧形切口 ,長約 1cm。此切口建立氣腹,氣腹壓力 10～ 12 mm Hg。此切口分別穿刺兩個5mm Trocar,置入鏡頭及操作鉗。腹腔鏡直視下確定分流管腹腔入口(肝圓韌帶右側)。劍突下切口處用小彎鉗夾分流管末端將其送入腹腔,腹腔鏡直視下將分流管牽入腹腔。在右腋前線肝膈面體表投影處做長約 2 mm的切口,送線針帶 7#絲線送入腹腔 ,線一端留在體外;腹腔內腹腔鏡彎鉗用 7#絲線將分流管纏繞 1～ 2周后,送線針從原針孔旁再次進入腹腔將縫線拉出體外,在皮下打結,將線結包埋于皮下。此法重復1～ 2次,將分流管從劍突下進入腹腔段牢靠固定在肝膈間隙。在腔鏡下剪除多余的分流管,取出腹腔。按壓分流閥,觀察分流管腹端腦脊液引流是否通暢,如通暢無誤可結束手術。常規剖腹腦室腹腔分流術手術腦室端置管與腹腔端置管先后進行或同時進行。分流管腦室端的放置及連接方法同腹腔鏡治療組,腹腔端的放置方法按常規進行[2]。術后治療同腹腔鏡組。

結 果

術后隨訪患者臨床癥狀均有明顯改善,CT或MR檢查3個月后腦室大多基本恢復接近正常。術后隨訪 6個月至2年6個月,平均1年7個月,常規復查顱腦 CT或 M RI,測量腦室有關徑線,行神經系統詳細查體。腹腔鏡組分流管腹腔端梗阻例數1例(占 3.3%),常規手術組4例(占 17%)。術后腹部感染腹腔鏡組有 1例 (占 3.3%),常規手術組 3例(占 13%)。腹腔鏡組未出現穿分流管破腹腔臟器,常規手術組出現 1例。

討 論

腦積水是神經外科常見和多發疾病,腦室腹腔分流術是治療各種腦積水最簡單有效的方法。傳統手術在放置分流管腹腔端時,采用切開腹壁全層,在非直視下將分流管游離地置入腹腔內,此法存在一些問題 ,如分流管易被腹腔內大網膜包繞、堵塞導致分流失敗。劉宗時等報道[3],將較長的分流管置于直腸膀胱陷凹(直腸子宮陷凹),理論上可以避免大網膜包裹,但在非直視下較難做到,且該處也是腹腔內各種滲液的聚集處,不利于腦脊液吸收,尤其在腹腔有炎癥的情況下,炎癥滲液經分流管逆行感染的風險增大。分流管做為異物,術后不可避免地會產生腸粘連,少數病人因腸粘連形成束帶、使分流管成角扭轉,導致分流管阻塞。另外游離的分流管在腹腔內腸蠕動作用下游走,可能穿破腹腔臟器,引起逆行感染、瘺等嚴重并發癥,導致分流失敗。本組1例常規剖腹手術組病人,在術后2年 3個月出現顱內感染,腦室再次擴大,二次開腹手術證實,患者分流管腹腔端穿入腸管內,引起逆行感染,分流管遠端梗阻。以上所述表明常規手術存在一定弊端,在一定程度上影響了腦室腹腔分流術的療效和安全性。

近年來,隨著腹腔鏡技術的完善和廣泛應用,利用腹腔鏡進行腦室腹腔分流開始應用于神經外科,并因其具有明顯的優點,日益受到重視[4]。Reardon等[5]推薦此術式作為治療腦積水的首選術式。

本研究結果表明:腹腔鏡下側腦室腹腔分流手術療效可靠,并發癥少。僅發生分流管腹腔端梗阻 ,術后腹腔感染各1例,占3.3%,而常規手術組發生分流管腹腔端梗阻 4例,占17%,術后腹腔感染 3例,占 13%。提示:腹腔鏡輔助下V-P分流術在腹腔鏡直視下將分流管腹腔端置于肝臟膈面,并固定于肝圓韌帶上,避免了腹腔端分流管因腸系膜包繞及因腸粘連致分流管遠端在腹腔內移位、扭曲而產生梗阻。同時避免了游離的分流管穿破腹腔臟器的發生。腹腔鏡輔助下手術使腹腔處于半封閉狀態,減少了手術感染的幾率,而且手術時間較傳統術式縮短。

在實際操作中我們體會:在腹腔鏡下手術操作時需注意在將分流管固定于肝圓韌帶上時,注意打結力度,將分流管固定牢靠即可,切勿因打結過緊造成分流管管腔閉鎖或狹窄,引流管遠端放入腹腔內的長度應適中,一般末端距離線結約10cm即可,否則固定后過長易出現扭曲,過短張力過大易滑脫。腹部的皮下隧道應盡量深一些,分流管進入腹部的戳孔與劍突下的皮膚切口保持一定距離,可避免因分流管接觸切口并反復摩察傷口,致切口感染,分流管外露脫出。

[1]王忠誠 .神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004:1079-1080.

[2]王忠誠.神經外科手術學 [M].北京:北京科學技術出版社,2000:424-425.

[3]劉宗明,許百男,余新光.腦室-腹腔分流術并發癥 [J].軍醫進修學院報,1999,1(1):50-51.

[4]Acharya R,Ramachandran CS,Singh S.Laparoscopic management of abdominal complications in ventriculoperitoneal shunt surgery[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11(3):167-168.

[5]Reardon PR,Searborough TK,Matthews BD,et al.Laparoscopically assisted ventriculoperitoneal shunt placementusing 2-mm instrumentation[J]. Surg Endose,2000,14(6):585-586.