結核性腦膜炎 30例診治體會

陜西省咸陽市中心醫院神經內科(咸陽712000)薛常虎 吳 軍 洪建華

結核性腦膜炎目前仍是我國較為常見疾病,早期發現積極治療,是降低病死率,減少后遺癥的關鍵。我院于 2005～ 2009年診治結核性腦膜炎 30例,現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組30例,其中男16例 ,女14例。年齡為16～ 65歲,平均 23±10歲,以 20～ 40歲為發病高峰。農民 12例,學生 10例,工人及無業者 8例。

2 臨床表現 急性起病 5例(17%),亞急性起病 21例(70%),慢性起病 4例(13%)。 發熱 27例,頭痛 23例 ,嘔吐 19例,腦膜刺激征 17例,精神癥狀 5例 ,意識障礙 6例,視物不清 2例,小便障礙 21例,視乳頭水腫 11例,動眼神經癱瘓 4例 ,外展神經麻痹 2例,球麻痹 2例,偏癱 7例,截癱 2例。合并有肺結核3例,合并低鈉血癥 5例。

3 腦脊液檢查 本組共行腰穿 58次,39次腰穿顱壓升高,占67%,其中首次檢查腦壓＞ 250mmH2O16例 (53%);180～ 250mmH2O10例(33%);壓力正常 4例。 50次細胞數增高,占 87%,細胞計數:＞ 500(×10/L)1例 ,300～ 500(×10/L)4例 ,100～ 300(× 10/L)22例 ,＜100(×10/L)3例。中性粒細胞＞ 50%12例,占40%;淋巴細胞＞ 50%26例,占 87%。腦脊液蛋白增高 48例次,占83%,血糖降低33例次,占 57%,氯化物降低19例次,占 33%。

4 影像學檢查 X線片檢查 23例,其中正常 20例 (占87%),提示肺結核 3例(占13%)。頭顱CT檢查 30例,其中正常為 7例,8例為梗阻性腦積水,4例顳頂葉低密度灶。5例行頭顱M RI檢查,表現為雙側腦室擴大,腦干有小點片狀低密度灶。腦電圖檢查 18例 ,其中正常 3例 (占 17%),輕 -中 度異常 13例 (占72%),中-重度異常2例(占 11%),腦電圖以彌漫性慢波增多為主。

5 治療與轉歸 診斷明確后即給予:異煙肼 0.4～0.9g/d靜脈滴注,利福平 0.45g/d,吡嗪酰胺 0.5g/d,鏈霉素 0.75g/d肌注,同時給予激素脫水等對癥支持處理,輔以神經細胞保護劑等治療。結果:好轉 13例,無變化或轉院 15例,死亡 2例。

討 論

結核性腦膜炎與發病季節無關,發病年齡以青壯年和農民居多,推測可能與基本衛生條件有關。臨床表現復雜,可累及不同部位,均有不同臨床表現,一般有發熱、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

早期診斷及積極抗癆治療與預后直接相關[1～3]。首先對具有中毒癥狀同時有腦膜刺激征的患者,應考慮到本病。而對臨床不典型的患者,應動態觀察疾病變化,積極反復詢問病史,行胸部X線片檢查,不能簡單的診斷為呼吸道感染疾病,且有各型肺結核,應首先排除結腦可能。臨床中反復多次的腰椎穿刺,實驗室檢查腦脊液對診斷結核性腦膜炎具有較大的幫助,在臨床中腦脊液細胞學檢查是診斷結核性腦膜炎最佳指標之一[4]。

在本組病例中,誤診率為 7%,具體原因為:對結腦缺乏警惕性,尤其臨床中不典型病例,但都具有神經病理學基礎,不能認為以截癱為表現的結腦是不典型的。近年來免疫學診斷法及PCR技術得到廣泛應用,經典 ELISA法和 PCR法均為特異性強、敏感性高的實驗室診斷方法,在早期診斷方面 ,ELISA法陽性率高達 90%[5]。

結核性腦膜炎并發低鈉患者病情更易惡化,需及時處理,嚴格統計出入量,檢測尿素氮、肌酐清除率。結核性腦膜炎并發低鈉血癥主要為抗利尿激素異常綜合征(SIADH)和腦耗鹽綜合征(CSW S)兩類。 SIADH病人嚴格限制入水量,每日入水量控制在 600～ 800ml以內。 CSWS患者以靜滴 3%氯化鈉 125ml連續4d補鈉治療。定期復查電解質,補鈉過程中注意速度不宜過快,防止發生高鈉血癥[6]。

在多年臨床工作中,我們體會抗癆治療越早越好,本組1例42歲男性患者,CSF中似找到隱球菌,以抗真菌治療 4d后,患者病情加重,更換抗癆治療,病情逐漸控制 ,繼續治療2月痊愈。

[1]馮玉麟.結核性腦膜炎 129例的臨床與病理 [J].中華結核和呼吸雜志,1997,20(3):161-162.

[2]魏偉立.結核性腦膜炎的早期診斷策略 [J].中國醫師進修雜志,2006,29(3):52-53.

[3]史玉泉.實用神經病學 [M].上海:上?？茖W技術出版社,1994:412-416.

[4]何俊英,劉秀麗,卜 暉,等.結核性腦膜炎腦脊液細胞學動態觀察的臨床意義[J].臨床薈萃,2004,19(21):1225-1228.

[5]王 巍,莊玉輝.腦脊液檢測項目在結核性腦膜炎診斷應用中的若干進展[J].中華結核和呼吸雜志,1996,19(6):303-304.

[6]王寵林.急性粟粒性肺結核 32例報告 [J].中華結核呼吸雜志,1994,17(5):266-267.