醫原性膽道損傷 37例診治體會

陜西省銅川市人民醫院普外科(銅川 727000)崔 賓 閆平釗 王建華

醫原性膽道損傷多發生于膽道系統手術,近年來隨著膽道手術在各個醫院的普及,尤其是隨著腹腔鏡膽囊切除(LC)、開腹膽囊切除術(OC)以及膽總管探查手術的廣泛開展,醫原性膽道損傷的發生率有增加趨勢。我院于 2004年 1月至 2008年 1月收治醫原性膽道損傷 37例,現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共37例,其中男15例,女22例。年齡20～ 77歲,平均 51歲。損傷原因:OC8例,占 21.6%;膽囊切除、膽總管探查 6例,占 16.2%;小切口膽囊切除(MC)7例,占 18.9%;LC14例,占37.8%;Mirizzi綜合征2例,占 5.4%。其中術中發現膽管損傷 ,并行損傷修復者3例,占8.1%;24h以內行急診剖腹探查者 9例,占 24.3%;擇期手術 24例,占 64.9%。損傷部位:以 Bismuth分型 ,Ⅰ 型 16例 ,占 43.2%;Ⅱ 型 12例 ,占 32.4%;Ⅲ 型 5例 ,占 13.5%;Ⅳ型 3例 ,占 8.1%;Ⅴ 型 1例 ,占 2.7%。損傷類型:誤縫誤扎 2例,占 5.4%;膽管壁部分損傷、缺失19例 ,占 51.4%;橫斷傷 11例 ,占 29.7%;電灼傷 3例 ,占 8.1%;鈦夾夾閉傷 2例,占 5.4%。

2 臨床表現 術中損傷主要表現為膽瘺、膽管裂口 3例,占 8.1%;術后早期損傷表現為膽瘺、膽汁性腹膜炎 9例,占 24.3%;后期損傷則為膽道狹窄、梗阻、反復發作膽管炎的臨床表現 24例,占 64.9%;出現膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥 1例 ,占2.7%。

3 確診方法 術后引流液性質及引流量 8例,占 21.6%;腹腔穿刺 2例,占 5.4%;經 T管膽道造影 6例 ,占 16.2%;腹部 BUS11例,占 29.72%;CT 17例 ,占 45.9%;經皮肝穿刺膽道造影(PTC)7例,占 18.9%;內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)4例 ,占 10.8%;磁共振胰膽管成像 (M RCP)17例 ,占45.9%。

4 治療與結果 本組 37例中 36例行手術治療 ,1例未行手術治療,共行膽道重建修復手術 38例次,其中行二次手術 2例。損傷后予以拆除縫扎線 1例,膽管單純修補 3例,膽管修補+ T管支撐引流 7例,膽管端端吻合+ T管支撐引流術9例,腹腔引流、近端膽管或 T管引流2例,膽管空腸Roux-en-Y內引流術 16例。結果 34例獲得隨訪,隨訪率為 91.9% ,隨訪時間 6個月至 1年。療效優良率為 82.3% ,其中優(術后無臨床癥狀,影像學檢查未見異常)23例,占 67.6%;良(偶發性膽管炎癥狀,經保守治療能控制)5例,占 14.7%;差(反復性膽道感染,術后狹窄再次手術)6例 ,占 17.6%。

討 論

醫原性膽道損傷的原因有:(1)解剖變異:①膽囊解剖位置異常。②膽囊管解剖變異。③膽囊管與肝總管匯合部位異常④膽囊動脈、肝右動脈的異常[1]。 (2)病理因素:①肝臟肥大-萎縮綜合征牽拉膽囊移位。②急慢性膽囊炎反復發作致 Calot三角區組織水腫與粘連,導致局部解剖關系復雜。本組5例因局部解剖關系復雜而導致膽道損傷。③ 膽囊頸或膽囊管結石嵌頓并與膽管粘連 ,出現Mirizzi綜合征。本組 2例因膽總管粘連移位,切除膽囊時將肝(膽)總管誤認為膽囊管而切斷。④切除穿透至胰頭部的十二指腸后壁潰瘍及一些復雜的上腹部手術都有可能損傷膽總管下段。⑤肥胖、肝硬化門靜脈高壓癥、既往上腹部手術史病人無疑會增加膽管損傷的機會[2]。(3)術者因素:①術者對手術時機及方法選擇不當。②術者解剖 Calot三角區時關系不清,或膽囊炎反復發作使局部致密粘連,膽囊頸或膽囊管結石嵌頓并與膽管粘連 ,出現 Mirizzi綜合征。本組 2例因局部粘連,Calot三角區關系不清而致膽管損傷。③LC術者經驗不足,對潛在危險認識不夠或因電凝電鉤的熱能傳導作用導致膽道損傷。本組因此原因致膽管損傷8例。④術中操作不當,麻醉欠佳,腹肌較緊,手術野顯露困難增加了損傷機會[3]。

醫原性膽道損傷術中損傷主要表現為膽瘺、膽管裂口;術后早期損傷表現為膽瘺、膽汁性腹膜炎,如有膽道狹窄則膽紅素進行性增高;后期則為膽道梗阻、狹窄、反復發作性膽管炎的臨床表現,病情嚴重者可出現膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等。結合腹腔穿刺、經 T管膽道造影及腹部CT、PTC、ERCP、M RCP等影像學檢查均可明確診斷。

醫原性膽道損傷的治療應以“祛除病灶、解除梗阻、暢通引流”為基本原則,以“盡可能早的恢復膽腸通路的完整性和通暢性”為其目標[4]。通過對本組37例醫原性膽道損傷患者的處理,我們體會:①術后出現膽瘺 ,無膽汁性腹膜炎表現,腹腔引流管通暢,可密切觀察病情變化,瘺口可能在2～ 4周內自行閉合,如不能閉合則3～6個月后按后期膽管狹窄處理。②術后出現膽瘺、膽汁性腹膜炎,未置腹腔引流管,則應急診再次手術行膽道重建術;如果病人情況差不能耐受手術或炎癥較重、未能找到膽管損傷部位則行近端膽管、腹腔有效引流,待病情穩定后按后期膽管狹窄處理。③術后膽管縫扎傷,如果在 24～ 72h內診斷可再次手術探查,超過 72h無腹膜炎表現可于1個月后按后期膽管狹窄處理。④膽管損傷后期多為膽管狹窄、反復性膽道感染,故應加強抗感染、護肝及全身支持治療,必要時可先行經皮肝膽管引流(PTCD)或鼻膽管引流(ENBD)以引流膽汁、減輕肝功能損害后再行手術。一般認為手術 4周后,待 B超或 CT提示膽總管擴張≥1.5 cm時,再行膽道重建比較合適[5]。⑤膽道修復與重建術盡可能在出現并發癥前進行。⑥狹窄段膽管可行狹窄膽管修整后使用帶蒂臍靜脈瓣、帶膽囊動脈的膽囊瓣、或胃瓣修復+ T管支撐引流;也可行狹窄段膽管切除后端端吻合+ T管支撐引流;如張力較大可行膽總管十二指腸吻合或膽管空腸 Roux-en-Y內引流術;膽管空腸 Roux-en-Y內引流效果明顯優于膽總管十二指腸吻合術,是目前最常用且療效最為肯定的重建手術,總有效率 90.7%[5]。⑦LC所致膽管損傷,一般宜行膽管空腸 Roux-en-Y內引流[6]。

總之,術中如能及時發現并處理膽管損傷對預后極為重要,而熟悉肝門部膽管解剖結構和高水平外科操作技巧以及掌握手術原則和選擇正確的手術方式是早期手術成功的必要條件[7],提高術者的責任心,充分認識膽道手術潛在的風險,嚴格把握各種膽道手術適應證對預防醫原性膽道損傷極為重要。

[1]裘法祖,王健本,張祜曾.腹部外科臨床解剖學 [M].濟南:山東科學技術出版社,2001:179-216.

[2]段建平,廖宣明.醫原性膽道損傷的預防及處理 [J].中國實用外科雜志,2007,27(7):546-548.

[3]劉青光.肝膽外科手冊 [M].北京:科學出版社 ,2008:189-191.

[4]張永杰.醫原性膽道損傷的再手術治療[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):173-176.

[5]姜洪池,高 越.醫原性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(3):152-154.

[6]楊永清,徐 峰,黃曉敏.醫原性膽道損傷的診治體會[J].肝膽外科雜志,2004,12(6):434-435.

[7]王 敬,周寧新,段云鵬.醫原性膽管損傷早期處理失敗的原因分析 [J].中國實用外科雜志,2004,24(9):557-559.