肺血栓栓塞癥30例診治體會

李愛鳳，劉海寧，劉錫強，閻愛國

(淄博市中心醫院，山東 淄博 255000)

肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要特征。2008年3月～2010年10月，我院共收治PTE患者30例。現將其診治體會分析如下。

臨床資料:本文患者30例，均根據臨床表現、血氣分析、心電圖檢查、心臟超聲、放射性核素肺灌注/通氣(V/Q)顯像、下肢靜脈造影及D-二聚體檢查等證實。其中，男17例、女13例，年齡26～66歲、平均31歲;原發病:下肢靜脈炎13例，骨科術后臥床4例，產科產前、產后各2例，婦科子宮肌瘤術后2例，惡性腫瘤3例，慢性心肺疾患2例，不明原因2例。癥狀:胸悶、氣短28例，胸痛17例，暈厥7例，咯血6例，猝死5例，發熱3例;體征:呼吸急促(＞20次/min)24例，心動過速(＞100次/min)12例，肺內濕羅音5例，低血壓10例，發紺13例，休克4例。實驗室檢查:WBC增高(10.1～22.1)×109/L 10例，血沉增快(28～45 mm/h)4例，PaO2≤80 mmHg 21例，PaCO2≤35 mmHg 23例，D-二聚體 ＞500 μg/L 23例。心電圖檢查:胸前導聯(V1～V4)T波倒置者19例，SIQIIITIII者10例，完全或不完全右束支傳導阻滯者10例，竇性心動過速15例，快速房顫2例，肺性P波4例。心臟超聲檢查:右室擴大8例，肺動脈高壓14例。X線檢查:區域性肺紋理稀疏或消失10例，胸水3例，肺內炎性陰影4例，肺動脈段膨出10例。V/Q顯像及核素下肢靜脈造影檢查:局部肺野灌注異常24例，下肢靜脈造影異常16例。

治療與轉歸:11例采用靜脈溶栓治療，14例單純抗凝治療。溶栓方案為尿激酶4400 U/kg靜脈注射10 min，隨后以2200 U/kg持續靜脈滴注12 h?？鼓x用普通肝素或低分子肝素，繼以華法林替代，華法林在應用肝素48 h后加服，重疊4～5 d后停用肝素，療程為3～6個月，同時監測INR(國際標準化比值)值，調整華法林劑量，均痊愈或病情好轉。4例系骨折患者，恢復期猝死于病房，于數分鐘內死亡。1例甲狀腺瘤患者并發肺栓塞半年后得到診治，住院治療時突發劇烈胸悶，1 min內意識喪失死亡。經治療好轉的25例患者，1年內2例猝死于家中。

討論:PTE常發生于手術后、產前、產后、心臟病、外傷長期臥床患者及惡性腫瘤患者，因血流淤滯，加以靜脈血管損傷和高血凝狀態而誘發下肢靜脈血栓，血栓脫落阻塞于肺動脈所致。臨床表現無特異性，診斷正確率低，對此類患者應認真觀察，積極處置，防止PTE的發生。

PTE的治療主要以抗凝、溶栓為主。溶栓主要針對發生于2周內的肺栓塞，溶栓療法能使血栓迅速溶解，療效好，但易出現出血等并發癥，臨床應用受到限制，在應用過程中應嚴密觀察，以防止出血等并發癥的發生。本組患者尿激酶溶栓治療11例，均治愈或好轉。對已確診肺栓塞的患者，除抗凝及相關治療外，要積極查明栓子來源，采取相應措施，以防肺栓塞復發。本文3例患者分別于確診1個月、半年、1年后猝死，其中1例在1 min內猝死于病房，另2例猝死于家中。所以，積極去除肺栓塞病因及安置下腔靜脈濾器有重要意義。對于骨科和婦科臥床患者要采取相應措施，積極預防肺栓塞。本文4例骨科術后患者年齡較輕，既往無心臟病史，均于下床活動后在數分鐘內死亡。

因此，我們認為要結合癥狀、體征、實驗室檢查等篩選出高度懷疑PTE的患者，降低漏診率、誤診率，并及時采取溶栓、抗凝治療，以降低病死率。