顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入治療的療效觀察

李國(guó)彬，楊海英，孟慶海，謝紅衛(wèi)，朱德璋

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003)

1999年1月～2010年12月，我院采用微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期患者368例，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期行介入治療的患者368例，術(shù)前227例行顱腦CT血管造影(CTA)檢查、61例行MRA檢查，所有患者同期行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查和介入治療，共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤391個(gè)。其中，男167例、女201例，年齡31～82歲、平均56.7歲;單發(fā)動(dòng)脈瘤354例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤14例;瘤體部位:前交通動(dòng)脈瘤156個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤119個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤74個(gè)，椎—基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤42個(gè);瘤體直徑:2.0 ～6.0 mm 189 個(gè)，6.1 ～10.0 mm 152 個(gè)，10.1 ～25.0 mm 41個(gè)，＞25.0 mm 3 個(gè)，6個(gè)為椎—基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(非囊狀動(dòng)脈瘤無(wú)法測(cè)量大小);Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)86例，Ⅱ級(jí)169例，Ⅲ級(jí)113例。手術(shù)時(shí)間:蛛網(wǎng)膜下腔出血8 h內(nèi)(超早期)治療29例;8～24 h 78例;25～48 h 106例，49～72 h 155例。

1.2 方法 全部患者在氣管插管全身麻醉后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)/左側(cè)股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，置入6F鞘，行腦血管造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈，必要時(shí)加行頸外動(dòng)脈和脊髓血管造影。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)需要三維重建，選取最佳工作角度，使瘤頸和瘤體均顯示最清楚。置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)到頸2椎體水平。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)及載瘤動(dòng)脈的曲度，將微導(dǎo)管(SL-10/Prowler-10)的頭端進(jìn)行塑型。在DSA路徑圖下，用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，微導(dǎo)管頭端置于瘤體的中外1/3處。經(jīng)造影復(fù)查，微導(dǎo)管的位置滿意后，撤出微導(dǎo)絲。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和形狀，選擇適當(dāng)形狀及大小的彈簧圈，經(jīng)微導(dǎo)管將彈簧圈置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，第1個(gè)彈簧圈應(yīng)在瘤腔內(nèi)形成“網(wǎng)籃”，觀察彈簧圈的構(gòu)筑形態(tài)，調(diào)整至形態(tài)和位置滿意為止，復(fù)查造影，滿意后解脫彈簧圈。再選擇小型號(hào)的彈簧圈輸送至動(dòng)脈瘤內(nèi)，直至致密填塞。在X線監(jiān)視下，緩慢拔出微導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管再次造影，了解動(dòng)脈瘤的填塞情況和遠(yuǎn)端動(dòng)脈的血運(yùn)。治療結(jié)束后，拔出導(dǎo)引導(dǎo)管，留置導(dǎo)管鞘，不中和肝素，6 h后再拔出導(dǎo)管鞘，穿刺部股動(dòng)脈按壓20min后，加壓包扎。術(shù)中全程給予肝素抗凝，將1支肝素(12 500 U)用生理鹽水稀釋至10 ml，按照患者體質(zhì)量的1/15 ml首次給藥，1 h后減半劑量追加，再1 h仍然減半劑量，最少1 ml，維持至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過(guò)程中或結(jié)束需魚(yú)精蛋白中和時(shí)，按照肝素化時(shí)間最后2 h的總和1∶1中和。

1.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞程度判定標(biāo)準(zhǔn) 至少2個(gè)投影角度上，連續(xù)觀察動(dòng)脈瘤，未顯影者為100%栓塞，瘤頸少許殘留者為95%，瘤頸殘留者為90%，有少許瘤體殘留者為80%，少部分瘤體殘留者為＜80%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本文368例、391個(gè)動(dòng)脈瘤，栓塞程度達(dá)100%的267個(gè)，占68.3%;達(dá)95%的87個(gè)，占22.3%;達(dá) 90%的 22 個(gè)，占 5.6%;＜80%的 15個(gè)，占3.8%。治療結(jié)果(GOS分級(jí)):Ⅴ級(jí)(良好，能正常工作、學(xué)習(xí))293例，占79.6%;Ⅳ級(jí)(中殘，生活能自理)68例，占18.5%;Ⅲ及Ⅱ級(jí)(重殘，需要他人照顧或植物生存)7例，占1.9%;無(wú)死亡病例。227例患者術(shù)后3個(gè)月～1年行MRA復(fù)查、61例行DSA檢查、80例失訪，共發(fā)現(xiàn)18例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，12例行二次治療。

2.2 并發(fā)癥 本文有21個(gè)動(dòng)脈瘤在栓塞過(guò)程中破裂出血，其中7例術(shù)后復(fù)查CT血腫較大，行開(kāi)顱血腫清除，4例行腦動(dòng)脈瘤夾閉+血腫清除。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)人體的最大危害在于破裂出血，出血后短期內(nèi)有可能再次出血，再次出血的致殘、致死率明顯增高。治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要目的是消除出血因素，而且越早越好，故主張?jiān)陲B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期，一經(jīng)確診應(yīng)盡早處理動(dòng)脈瘤。開(kāi)顱手術(shù)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)典治療方法，但是由于患者的年齡、一般情況的不同，及動(dòng)脈瘤的解剖位置、大小及周圍血管的情況變異較大，因此許多患者開(kāi)顱夾閉仍有一定的困難。自1991年Guglielmi發(fā)明電解脫彈簧圈，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療模式發(fā)生了改變［1］，在全球范圍內(nèi)已廣泛應(yīng)用。特別是各種新型彈簧圈［2］的出現(xiàn)和顱內(nèi)支架的產(chǎn)生，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，使介入治療的優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)出來(lái)，目前約有80%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可行血管內(nèi)介入治療。

栓塞術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，應(yīng)高度重視和防范:①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，盡量減少患者的心理壓力;②術(shù)中要與麻醉師配合控制血壓，手術(shù)操作要輕柔，在微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的過(guò)程中，避免微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲觸及動(dòng)脈瘤壁;③微導(dǎo)管頭端要置于瘤體的中外1/3處;④第1個(gè)彈簧圈的置入一定要精準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整微導(dǎo)管，盡量一次置入;⑤力爭(zhēng)致密栓塞動(dòng)脈瘤。對(duì)急性期患者，一定要簡(jiǎn)化手術(shù)操作，達(dá)到防止再出血為主要目的。

防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素是力爭(zhēng)致密栓塞［3］。在彈簧圈的置入過(guò)程中，選圈按照由大到小、由長(zhǎng)到短的原則，避免動(dòng)脈瘤腔分隔，使用最后一個(gè)彈簧圈時(shí)，應(yīng)選擇直徑較小、長(zhǎng)度較短、較軟的彈簧圈，盡量將瘤頸封閉完善，但不強(qiáng)求。對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤應(yīng)用支架輔助，可以更加安全地填塞動(dòng)脈瘤腔，保持載瘤動(dòng)脈通暢，同時(shí)由于支架的作用，可以改變血流方向，促進(jìn)血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)，進(jìn)一步防止動(dòng)脈瘤的再通［4］。

本研究結(jié)果表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入治療對(duì)于防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，有積極的治療作用。致密栓塞可以降低動(dòng)脈瘤再通，介入治療的遠(yuǎn)期效果有待于長(zhǎng)期隨訪［5］。

［1］Guglielmi G，Vinuela F，Sepetka I，et al.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part 1:electrochemical basis，technique，and experimental results［J］.J Neurosurgery，1991，75(1):1-7.

［2］Geyik S，Yavuz K，Ergun O，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms with bioactive Cerecty coils:effects on treatment stability［J］.Neuroradiology，2008，50(6):509-515.

［3］Veznedaroglu E，Koebbe CJ，Siddiqui A.Initial experience with bioactive cerecyte detachable coils:impact on reducing recurrence rates［J］.Neuroradiology，2008，50(6):509-515.

［4］陳鑫璞，黃清海，許奕，等.支架輔助栓塞破裂性前交通寬頸動(dòng)脈瘤［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(12):1106-1109.

［5］Butteriss D，Gholkar A，Mitra D.Single-center experience of cerecyte coils in the treatment of intracranial aneurysms:initial experience and early follow-up results［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(1):57-61.