顏面部浮腫、言語重復、睡眠增多

呂秋杰，張愛梅 ，李憲章，李 俊

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2濟寧醫學院附屬醫院)

病歷摘要

患者女，34歲。因顏面部浮腫6月余，睡眠增多1月余，于2010年11月30日入濟寧醫學院附屬醫院。同年5月30日，患者無明顯誘因先后出現右側眼角小腫物、右側眼瞼及面部浮腫，6月10日出現左側上、下眼瞼及左面部浮腫，當地醫院診斷為血管性水腫，給予地塞米松治療，效果欠佳。7月中旬分別到山東大學齊魯醫院、北京協和醫院就診，查血甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體、FT3、FT4均正常，TSH升高;因未能確診，故于7月底回當地醫院靜滴美能、維生素C、優澤等治療21 d，治療后上、下眼瞼水腫明顯消退。9月初就診于濟寧醫學院附屬醫院中醫科，給予中藥治療2個月顏面部水腫明顯消退。11月初，患者因出現言語重復、睡眠增多、左膝以下發涼就診于梁山縣人民醫院，顱腦MRI檢查示右側顳枕、左額葉多發占位，腦室變形，病灶不均勻強化;腦電圖示額區異常腦電;外周血WBC 2.47 ×109/L，中性粒細胞 38.9%，淋巴細胞 44.1%。入院后給予甘露醇脫水、地塞米松抑制免疫反應，療效欠佳。為求進一步診治，故于11月30日來濟寧醫學院附屬醫院復診，門診以顱內多發病變、顏面部腫脹待查收入院。查體:神志清，雙額部近發際處皮下觸及豆粒樣腫物、質韌，雙側下眼瞼水平以下頜面部腫脹，右側明顯，上、下口唇腫脹，四肢肌力及肌張力正常，左側巴氏征(+)，感覺共濟查體未見異常。心、肺、腹未見陽性體征。顱腦MRI檢查顯示:①左側額葉，右側顳、頂、枕葉異常信號，結合磁共振波譜分析符合脫髓鞘病變并假瘤形成;②左側額顳部、右側顳部頭皮下及上唇部軟組織腫脹，考慮神經血管源性水腫。腰穿:顱內壓270 mmH2O，腦脊液 WBC6 ×106/L，蛋白1.287 g/L。診斷為顱內多發病變，性質待定，脫髓鞘性疾病?淋巴瘤?顱內轉移瘤?為進一步確診，患者于12月6日就診于北京宣武醫院，輔助檢查示腦脊液總蛋白47 mg/dl;免疫球蛋白IgG 10.10 mg/dl，IgA 2.04 mg/dl，IgM 0.89 mg/dl;血常規 WBC 2×109/L;寡克隆帶(－);弓形體、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、髓鞘堿性蛋白、細胞學檢查均陰性;細菌檢查陰性。腦脊液涂片見散在紅細胞及淋巴細胞。免疫5項、風濕3項均正常。腫瘤全項(－)。FT32.06 pg/ml。肝腎功能、心肌酶、電解質大致正常。葉酸2.79 mg/ml，維生素B12＞1 500 pg/ml。顱腦MRI平掃+強化顯示左側額葉、右側顳枕葉多發異常信號，懷疑炎性病變。肌電圖檢查未見明顯異常。心電圖檢查示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X拍片未見明確病變。初診為顱內多發異常信號性質，待定，炎癥?經給予甲強龍、甘露醇、甘油果糖、鹽酸川芎嗪、維生素B1、維生素B12等治療，15 d后轉入神經外科，于12月29日行左額開顱活檢術，手術順利。術中取左額病變組織行病理檢查，鏡下見送檢組織為灰白質結構，腦實質內和血管周圍大量炎癥細胞滲出，部分區域組織壞死，星形膠質細胞反應性增生及吞噬細胞大量浸潤，六胺銀染色顯示吞噬細胞內有粉色顆粒物質，考慮中樞神經系統特殊感染的可能性較大，建議進一步檢查，除外Whipple病。患者術后3 d出現運動性失語，顱腦CT檢查顯示左額部術后改變伴局部血腫形成。經給予甘露醇脫水、降顱壓，丙戊酸鈉預防癲癇，地塞米松抑制炎癥，哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，神經節苷脂修復神經等治療，復查顱腦CT示血腫吸收，病情好轉出院。為進一步康復治療，患者于2011年1月16日再次就診于濟寧醫學院附屬醫院，經給予青霉素抗感染、地塞米松抑制免疫反應等治療，病情明顯好轉。

討論

住院醫師:該患者有以下臨床特點:①年輕女性。②因顏面部浮腫6個月余，睡眠增多1個月余入院。③雙額部近發際處觸及皮下豆粒樣腫物、質韌，雙側下眼瞼水平以下頜面部腫脹(右側明顯)，上、下口唇腫脹，四肢肌力及肌張力正常，左側巴氏征(+)，感覺、共濟檢查未見異常;心、肺、腹未見陽性體征。④顱腦MRI檢查示右側顳枕、左額葉多發占位，腦室變形。結合患者的癥狀、體征及輔助檢查，考慮以下疾病:①脫髓鞘假瘤:本病多以急性起病為主，常有頭痛、惡心、嘔吐、神志恍惚、語言遲鈍、癱瘓、病理征陽性等腦實質受損的局灶性定位癥狀和體征，頭顱CT、MRI檢查證實為腦實質獨立性或多發性占位病變，中線結構可受壓移位，本病采用激素治療有效。該患者呈慢性病程，其面部水腫無法解釋，與脫髓鞘假瘤不符。②原發性顱內淋巴瘤:指原發于顱內、眼、脊髓和軟腦膜等部位的彌漫性非霍奇金淋巴瘤。其典型病灶位于腦室深部結構，易累及胼胝體、基底節和丘腦等;頭顱CT、MRI檢查證實病灶多均勻增強，一般無中央低密度區，病灶周圍伴有輕中度水腫。本病臨床表現無特異性，頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀多見，其次為肢體無力或麻木、神經精神癥狀。本病預后差，僅行支持治療的預期生存期為1～2個月。該患者的臨床特點與其不符。③轉移瘤:多見于老年人，病灶多發，MRI表現為長T1、長T2信號，水腫明顯，患者多有原發腫瘤病史。該患者為年輕女性，既往體健，結合影像學檢查可排除轉移瘤的診斷。

主治醫師:該患者的病變累及顏面部皮膚、神經系統，除與以上疾病進行鑒別外，還應排除以下疾病:①結節性硬化癥:本病為常染色體顯性遺傳病，通常在2～3歲出現皮膚、神經系統、心臟等多系統損害癥狀。該患者無結節性硬化癥家族史，且發病年齡不符，故可排除。②神經纖維瘤病:本病是常見的常染色體顯性遺傳病，有皮膚、神經、內分泌腺等多系統受損表現，皮膚受損表現為牛奶、咖啡斑或色素沉著，顱腦MRI檢查病灶不增強。該患者顱腦MRI檢查示病灶不均勻強化，故可排除神經纖維瘤病。

副主任醫師:同意以上分析，結合該患者的癥狀、體征及病理檢查結果，考慮診斷為中樞神經系統特殊感染——Whipple病可能。Whipple病又稱腸源性脂肪代謝障礙，是一種由Tropheryma whippleii菌感染引起的慢性多系統受累、可治愈疾病，其臨床表現為腹瀉、體質量下降、腹痛、關節痛、皮膚色素沉著、心內膜炎或全心炎，神經系統表現為癡呆、核上性眼肌麻痹、肌陣攣等。Whipple病較罕見，病變累及中樞神經系統者更罕見。2010年Ojeda等報道91例Whipple病患者，其中中樞神經系統受累者占16%;目前，我國少見累及中樞神經系統的Whipple病報道。本病確診主要依靠組織學活檢，活檢部位可為小腸、關節、腦組織等，顯微鏡下找到PAS染色陽性的泡沫狀巨噬細胞即可確診本病。目前，通過PCR技術檢測活組織中的Tropheryma whippleii菌是確診Whipple病的金標準;通過血腦屏障的磺胺甲基異惡唑、第3代頭孢類藥物及青霉素等藥物治療本病效果良好。

主任醫師:Whipple病以顏面部水腫為首發表現者臨床少見。Carven等曾報道1例以下肢水腫為首發表現的Whipple病患者，其推測血管炎是引起水腫的主要原因，神經系統受累是Whipple病的晚期表現，病變累及下丘腦者表現為多睡。Maia等曾報道1例以睡眠增多為首發表現的中年男性患者，其HLA-DQB1*0602基因陽性，該基因是發作性睡病的生物標志;感染引起下丘腦功能異常可能是導致多睡的原因。該患者主要臨床表現為顏面部水腫和多睡，說明病變累及皮膚和中樞神經系統，屬于Whipple病的不典型類型。該患者病變組織行病理檢查，發現腦實質內和血管周圍大量炎癥細胞滲出，部分區域組織壞死，星形膠質細胞呈反應性增生及吞噬細胞大量浸潤，六胺銀染色顯示吞噬細胞內有粉色顆粒物質，且行青霉素抗感染后病情好轉，故結合其癥狀、體征及輔助檢查，診斷為中樞神經系統特殊感染Whipple病。