張錫純經方應用與發揮

張小平

(重慶市潼南縣人民醫院，重慶潼南402660)

近代名醫張錫純擅用經方，并推求經旨、隨證化裁、多有發明，療效卓著。簡述于后。

1 治傷寒方

表實無汗用麻黃，人所共知，間有汗出不解者，何也?張氏認為，此非汗出不透，乃余熱未清，于麻黃湯中加知母3錢，于發表中寓清熱之意，以解其內陷之熱，自無汗后不解之虞，名“麻黃加知母湯”，治傷寒無汗，功勝麻黃湯。再加知母數錢，可代大青龍湯，以知母涼潤之性能入胸中化合而為汗，隨麻桂以達于外而煩躁自除。桂枝湯服后當飲熱粥以助藥力，后世未必遵行，致效果大減，故于桂枝湯中加黃芪3錢、知母3錢、防風2錢，名“加味桂枝代粥湯”。桂枝湯證因大氣虛損，故加黃芪升補大氣、代粥補益之力，防風宣通營衛代粥發表之力，知母制黃芪溫補生熱，不需啜粥亦可奏效。認為“小青龍湯為治療外感痰喘之神方也”，原方喘者去麻黃加杏仁，臨證中喘證屬實者加杏仁2～3錢且仍用麻黃1錢，虛者去麻黃，夾熱者加石膏數錢至兩余，脈象無力而多數者加人參，脈滑數者再加知母則效果更好。更立“從龍湯”治外感痰喘，服小青龍湯后病未愈或愈而復發者繼服此湯(龍骨1兩、牡蠣1兩、生杭芍5錢、半夏4錢、蘇子炒4錢、牛蒡子炒搗3錢)，熱者酌加石膏數錢至1兩，脈虛弱者加山茱萸、山藥或加人參、代赭石，其脈有熱者宜加石膏、知母，熱而且虛者并加人參、石膏。服小青龍湯愈者繼服此湯1劑，必不再發，未愈者服此湯1～2劑必然痊愈。名曰從龍者，為其最宜用于小青龍湯后也。認為葛根黃芩黃連湯為陽明溫熱發表之藥，猶太陽之桂枝也。無汗者加薄荷、蟬蛻或更加連翹，方能得清涼解熱之汗，不下利者去黃連加知母3錢。要之，惡寒無汗者用麻黃，惡寒而有汗者用桂枝，不惡寒而有汗且惡熱者用葛根。小柴胡湯本為少陽之方，少陽病熱甚于寒者，因證兼陽明，故于湯中加玄參8錢以潤陽明之燥熱，其寒甚于熱者又于湯中加薄荷2錢，由足少陽引入手少陽，則汗出較易不必戰汗也。少陽證是少陽三焦膜中之水火郁而為病也，統以小柴胡湯散火降水主之，疏通其膜網，各隨其證之所見而加減之，無不確切。而太陽、陽明、厥陰篇皆用之，誠以少陽介于太陽陽明之間，又與厥陰臟腑相連，故三經中皆有小柴胡證也。太陽之氣不能從胸出入，逆于胸肋之間，內干動于臟氣，當藉少陽之樞轉而外出。小柴胡湯雖兼主手足少陽，而實注重于足少陽。手少陽為水道所出，而小便與汗皆與水道相通，是汗解為手少陽之出路;足少陽之大都會為脅下板油，此油外膜上連隔膜，凡小柴胡湯證必脅滿喜嘔，是邪藏板油之中，欲借少陽上升之氣緣膜透隔而出也，小柴胡湯是因其病機而越之。小柴胡湯證多兼咳嗽，其咳者咳吐黏涎，宜加石膏以清少陽之火。認為去渣再煎，是為去柴胡發表之力，然恐久煎并升提之力亦減，故重用至8兩。大柴胡湯治少陽經與陽明府同病，故以柴胡解在經之邪，大黃下陽明在府之熱，只此二藥為主，然其方宜于傷寒，而治溫病與表證不在少陽者，又必稍為變通，制“通變大柴胡湯”治表證未罷，里證已實者，用柴胡3錢、薄荷3錢、知母4錢、大黃4錢，若治傷寒以防風易薄荷。越婢加半夏湯治外邪襲肺致肺中痰火壅滯，脹而作喘甚效，然不可用于兼內傷者，故制“加味越婢加半夏湯”治素患勞嗽因外感襲肺而勞嗽益甚或兼喘逆痰涎壅滯者，用麻黃2錢、石膏3錢、山藥5錢、麥冬4錢、半夏3錢、牛蒡子3錢、玄參3錢、甘草1．5錢、大棗3枚、生姜3片，此內傷外感兼治之方也。

2 治傷寒溫病方

麻杏甘石湯原治汗出而喘無大熱者，實為治溫病表證之方，溫病不必有汗與喘之兼證其外表未解、內有蘊熱即可用，熱輕者麻黃1．5錢、石膏6錢，熱重者麻黃1錢、石膏1兩，又以薄荷加倍代麻黃，服后得微汗病即愈。張錫純白虎湯及白虎加人參湯的運用更是出神入化，獨有卓識。稱白虎湯為治療陽明實熱證的“千古不祧之良方”、“治陽明胃熱之圣藥也”，凡病邪入里，陽明熱實，無論傷寒風溫皆宜用白虎湯。白虎湯證，不在汗出與否，脈但見滑象，無論其滑而兼浮，滑而兼厥者皆可投以白虎湯。另以白虎湯加減化裁，制“鎮逆白虎湯”治傷寒溫病邪傳胃府，燥渴身熱、胃氣上逆、心下滿悶者，用生石膏3兩、知母1．5兩、半夏8錢、竹茹粉6錢。制“仙露湯”用石膏3兩、玄參1兩、連翹3錢、粳米5錢，治寒溫陽明證、表里倶熱、心中熱嗜涼水而不至燥渴、脈洪滑等，既清陽明經熱、又治陽明府病，對陽明燥熱內結不甚者頗為適宜。“石膏粳米湯”用石膏2兩、粳米2．5兩，僅取石膏、粳米二味用于傷寒溫病初起，其脈浮而有力，身體壯熱者。白虎湯加茵陳、連翹治流腦，白虎湯加蜈蚣治小兒高熱驚厥均為白虎湯的變通方。在用白虎加人參湯時，亦不死守經方，常據病情變換藥味，產后寒溫證常以玄參代知母，寒溫下利者去知母加芍藥，治寒溫而陰虛者去知母加生地養陰生津清熱，寒溫熱實下焦氣化不固者及產后寒溫證以山藥代粳米補脾腎固氣化。并推廣白虎加人參湯的適應證，認為中老年人勞欲過度，氣血虛虧或有實熱而正氣不支者皆可應用。“獨是白虎加人參湯，宜用于汗吐下后證兼渴者，亦有非當汗吐下后，其證亦非兼渴而用白虎湯時亦有宜加人參者，其人或年過五旬，或氣血素虧，或勞心勞力過度，或陽明府熱雖實而脈象無力，或脈搏過數，或脈雖有力而不數仍無滑象，又其脈或結代者，用白虎湯時皆宜加入人參。”不論是真陰虧損或正氣不支，常用白虎加人參湯化險為夷，認為“惟生石膏與人參并用，獨能于邪熱熾盛之時，立復真陰”。創“白虎加人參以山藥代粳米湯”，用石膏3兩、知母1兩、人參6錢、山藥6錢、甘草3錢，治溫寒實熱已入陽明之府，燥渴嗜飲涼水，脈象細數者。凡陽明熱熾而素有內傷或元氣素弱，其脈或虛數或數微者，皆投以白虎加人參湯以生山藥代粳米，其方愈穩妥，見效亦愈速，蓋粳米不過調和胃氣，而山藥兼能固攝下焦元氣，使元氣素虛者不至因石膏、知母而作滑瀉，且山藥最善滋陰，白虎湯得此，既祛實火又清虛熱，內傷外感須臾同愈。若表里皆虛，汗出淋漓，陽明胃府仍有實熱者宜加龍骨、牡蠣。寒溫之證最忌舌干，白苔薄而干或干而縮者，尤為險證，究其原因有真陰虧損者、有氣虛不上潮者、有氣虛更下陷者，皆可用白虎加人參以山藥代粳米湯，又宜多用人參減石膏再加玄參、生地滋陰之品，煎汁徐徐溫飲下，既能補助氣分托邪外出，更能生津止渴、滋陰退熱。而產后溫證心中燥熱、舌苔黃厚脈象洪實，此湯以玄參代知母，則尤妥善。“鎮逆承氣湯”治寒溫陽明腑實、大便燥結、嘔吐不能受藥者，用芒硝6錢、赭石2兩、石膏2兩、黨參5錢，妙在黨參與石膏并用，使胃中氣足液生，自能運轉藥力下至魄門而通大便。

3 治癃閉方

“加味苓桂術甘湯”于苓桂術甘湯中加干姜、人參、附片、威靈仙，用白術3錢、桂枝尖2錢、茯苓2錢、甘草1錢、干姜3錢、人參3錢、烏附子2錢、威靈仙1．5錢，治水腫小便不利，脈沉遲無力，自覺寒涼者。認為苓桂術甘湯為治上焦停飲之神方。水飲非陽氣不能宣通，上焦陽虛者水飲停于膈上，中焦陽虛者水飲停于脾胃，下焦陽虛者水飲停于膀胱，方中茯苓、桂枝、白術、甘草以助上焦之陽，人參、干姜以助中焦之陽，附片、人參協同桂枝更能助下焦之陽，三焦陽氣宣通，水飲亦隨之宣通而不復停滯為患也。膈上氣旺而膺胸開朗者必能運化水飲下達膀胱，此用苓桂術甘湯治飲之理也。

4 治痢方

“通變白頭翁湯”治熱痢下重腹痛者。用白頭翁4錢、秦皮3錢、地榆3錢、生杭白芍4錢、甘草2錢、山藥1兩、旱三七粉3錢、鴉膽子去皮60粒，先將三七粉鴉膽子用白糖水送服一半，余藥下次服完。因白頭翁湯中盡是卻病之藥，無扶正之品，于證之兼虛者不宜，且黃連、黃柏并用恐苦寒妨礙脾胃、過侵下焦，變通方既治時氣中初得之痢，又治痢久而腸中腐爛者。“通變白虎加人參湯”治下痢或赤或白，或赤白參半，下重腹痛，周身發熱，服涼藥而熱不休，脈象確有實熱者，用生石膏2兩、生杭芍8錢、山藥6錢、人參5錢、甘草2錢，即白虎加人參湯以芍藥代知母、山藥代粳米。痢疾身熱不休，服清火藥而熱亦不休者，乃因痢證夾雜外感，其外感之熱邪隨痢深陷而無出路，以致痢為熱邪所助，惟治以此湯，以人參助石膏能使深陷之邪徐徐上升外散，消解無余，加芍藥、甘草以理下重腹痛，山藥滋陰固下，連服數劑，無不熱退而痢愈者。