兒童慢性多重淺部和深部真菌感染1例

舒林華，劉 芬，尚云曉，王艷玲，孫繼梅，張 晗，王植佳，楊 男

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004)

患兒男，6歲，因“反復發熱、口腔內黏膜白斑、部分指甲呈‘蘑菇樣’改變、體質量及身高增長緩慢4 a，近2周持續高熱、寒戰、咳嗽”入院。患兒4 a來經常反復發熱、呼吸道感染，長期間斷靜脈和口服大量頭孢類抗生素，進食差，活動乏力，身高及體質量增長緩慢。患兒近2 a曾3次被北京某兒童醫院皮膚科診斷為白色念珠菌感染，經治療后頭皮及軀干皮膚菜花樣改變消失，但仍間斷性高熱，雙手大拇指、左手中指和無名指指甲呈“蘑菇”樣改變持續存在。入院時查體:T 39．7 ℃，P 140 次/min，R 32 次/min，BP 110/80 mmHg，體質量14．5 kg，身高86 cm。神清，精神萎靡，狀態差，抱入病房。消瘦，皮下脂肪減少。面色黃灰暗，頭部可見2處頭發脫失及瘢痕，前胸、后背各1處皮膚瘢痕，右足踝關節內側1處瘀斑，雙手大拇指、左手中指和無名指指甲呈黑褐色“蘑菇”樣改變。咽部略充血，口腔黏膜光滑，牙齒部分脫落，牙根呈黃色。頸軟，氣管居中，胸廓對稱，雙肺聽診無干濕性羅音，心音有力，心律齊。腹部膨隆飽滿，肝大肋下8 cm，脾大:甲乙線7 cm、甲丙線12 cm、丁戊線 2 cm。四肢溫，雙下肢無浮腫。神經系統查體未見異常。WBC 6．4×109/L，RBC 3．9×1012/L，HGB 82 g/L，PLT 105 ×109/L，N 2．3 × 109/L，L 3．5×109/L，血 K+3．6 mmol/L，CRP 41．6 mg/L，BG 195．9 pg/ml。DIC 檢查 PT 13．1 s，APTT 45 s，D-二聚體 991 μg/L。血細菌培養3次新型隱球菌均陽性。印度墨汁染色陽性。藥物敏感試驗示氟康唑敏感。甲癬真菌涂片找到真菌菌絲。肺炎支原體抗體1∶40(兩次復查)。結核抗體陰性。血布氏桿菌檢查陰性。腦脊液常規:外觀水樣透明，潘氏試驗陰性;細胞總數252×106/L，WBC 2×106/L，RBC 250×106/L;糖3．4 mmol/L，氯化物 123 mmol/L，蛋白 0．7 g/L;一般細菌涂片未找到細菌，抗酸染色陰性;腦脊液細菌培養陰性，新型隱球菌抗原(+++)。骨穿示感染骨髓象。肝功能示TP 54．9 g/L，ALB 31．3 g/L，ALT 209．0 U/L，AST 295．0 U/L。心肌酶譜、腎功能無異常。細胞免疫、體液免疫無異常。肺部CT示右肺、左肺背部感染灶，左側胸腔積液。肝膽脾彩超示肝大、脾大、腹腔積液(深約2．7 cm)。入院后曾出現感染性休克、少尿、煩躁、意識淡漠、四肢厥冷、心律不齊、脈細速、BP下降等癥狀及低鉀血癥(K+2．5 mmol/L)，經治療后恢復。綜合診斷:慢性多重淺部和深部真菌感染;急性真菌性敗血癥(新型隱球菌感染等);感染性休克;多器官功能障礙(循環系統、血液系統);DIC早期;慢性泛發性念珠菌皮炎:甲真菌病(甲周炎，甲癬)，念珠菌性肉芽腫;深部真菌感染:真菌性肺炎，真菌性腦膜炎(新型隱球菌);肝功受累;低蛋白血癥;胸腔、腹腔積液;中度貧血;蛋白質—能量營養不良;低鉀血癥。

討論:近年來隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應用以及各種侵襲性操作的增加，臨床上兒童侵襲性真菌感染的患病率呈上升趨勢，但多因病原微生物證據不足而難以診斷。該患兒指甲病理檢查發現真菌菌絲，血培養3次均為新型隱球菌生長，符合臨床診斷標準。新型隱球菌為條件致病菌，廣泛存在于土壤和鳥糞中，主要侵犯中樞神經系統、肺和皮膚。近年來其發病率有逐漸增高趨勢，病死率較高。肺隱球菌病可合并肺外隱球菌感染，以累及中樞神經系統、皮膚和前列腺比較常見。肺CT主要表現為肺部結節，結節多為孤立性，亦可為多發，結節大小不等，形態不規則，絕大多數位于肺外帶及胸膜下，可有邊緣光滑的空洞形成并累及胸膜，少數為局限性浸潤性實變。靶向治療是兒童深部真菌感染治療的重點，可針對不同的真菌制定不同的治療策略。治療方案要參考病原微生物、感染部位(淺表與深部、局部與系統)、感染階段、嚴重程度、聯合用藥、藥物不良反應、療程及醫療費用等綜合因素。本例患兒屬于淺部和深部多系統多重真菌感染，采取了精確制導、急慢結合、深淺配合、兼顧經濟等原則，給予氟康唑聯合兩性霉素B治療深部真菌感染，復方水楊酸酊、嘉瑞軟膏治療真菌甲周炎。治療7 d后體溫降至正常，出院時甲癬陸續脫落、胸腹水消失、肝脾回縮至正常、血培養連續2次陰性、腦脊液新型隱球菌抗原滴度正常。在治療過程中曾出現一過性低鉀血癥，補鉀后恢復正常。隨訪至今，患兒身高已達同齡人標準。