熱射病血液系統(tǒng)損害的臨床分析

李英華，劉淑紅，郭素青，孟 真，耿建林

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

熱射病發(fā)病急驟、病死率及病殘率高，以超高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、橫紋肌溶解為主要臨床特征，可引起急性系統(tǒng)性全身炎癥反應(yīng)、血栓反應(yīng)及多器官功能障礙綜合征(MODS)［1，2］。隨著全球氣候變暖，濕熱夏季熱射病的發(fā)病率逐年增加，但目前有關(guān)熱射病患者急性血液系統(tǒng)損害的臨床報(bào)道較少。本文總結(jié)今年我院血液科和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的32例熱射病患者的臨床資料，分析其血液系統(tǒng)損害的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)、影響其發(fā)生的因素及對預(yù)后的影響，以期提高對熱射病患者血液系統(tǒng)損害的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1．1 氣象資料 2010年7月河北省衡水市平均氣溫28．7℃，比往年偏高0．6℃，為自1957年以來的歷史同期氣溫第2高值(僅低于1997年7月的29．8℃)，極端最高氣溫達(dá)41．4℃。

1．2 臨床資料 2010年7月25日～8月1日我院血液科和ICU收治熱射病患者32例，其中男24例、女8例，年齡22～87歲、平均67歲，年齡超過60歲者25例，最高體溫＞40．5℃者24例，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間超過24 h者22例，發(fā)生抽搐24例，肌酸激酶＞1 000 U者10例，昏迷時(shí)間＞18 h者18例。該組患者中死亡8例，病死率為25%。所有病例符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第9版熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 檢測指標(biāo) 收集32例患者的發(fā)病時(shí)間、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶、PT、APTT、纖維蛋白原(Fib)及D-dimer資料。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17．0軟件對各臨床指標(biāo)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血液系統(tǒng)損害的臨床特征 32例患者中20例患者出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，占62．5%。其中初診時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高15例，占46．9%，白細(xì)胞數(shù)量為(15．3±6．5)×109/L，中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)為(11．3±4．7)×109/L;血小板減少 10例，占31．2%。其中彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)2例，占6．3%。出血傾向多表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑、鏡下血尿。僅1例患者有明顯的出血傾向，嘔血、肉眼血尿及咯血。血小板在發(fā)病第2、3天時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性下降，以后逐漸恢復(fù)，其中2例患者伴進(jìn)行性PT、APTT延長及Fib進(jìn)行性下降、D-dimer上升，DIC診斷明確。其余8例患者僅血小板進(jìn)行性下降，無PT、APTT、Fib、D-dimer的異常，血小板數(shù)量為(30．3±10．7)×109/L;血栓事件1例，為急性前壁心肌梗塞。2例DIC患者輸注血小板、新鮮冰凍血漿。1例明顯出血傾向的患者出現(xiàn)了失血性貧血，血紅蛋白最低76 g/L，輸注了去白懸浮紅細(xì)胞2 U、新鮮機(jī)采血小板1人份。

2．2 血小板減少及白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高的相關(guān)因素分析 見表1。

2．3 血小板減少及白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高與預(yù)后的關(guān)系 單因素χ2分析顯示，有血小板減少患者病死率為60．0%(6/10)，無減少者病死率為9．1%(2/22)(χ2=9．206，P=0．002);有白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高患者病死率為46．7%(7/15)，無增高者病死率為 5．9%(1/17)(χ2=6．848，P=0．009)。

表1 熱射病血液系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素分析

3 討論

在大氣溫度升高(＞32℃)、濕度較大(＞60%)和無風(fēng)的環(huán)境中，長時(shí)間工作或強(qiáng)體力勞動(dòng)，又無充分防暑降溫措施時(shí)，缺乏對高溫環(huán)境適應(yīng)者極易發(fā)生中暑。此外，年老體弱、肥胖者更易發(fā)生中暑。我們觀察的本組患者以后者多見，患者平均年齡67歲，年齡超過60歲者25例，以老年體弱的男性多見。熱射病是一種致命性急危重病，病死率為10% ～50%［1］，本組病死率為25%。

中暑可引起一系列的病理生理變化，其中急性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與中暑的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后密切相關(guān)。中暑急性期微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮細(xì)胞vWF、組織因子表達(dá)增加，白細(xì)胞、血小板及單核巨噬細(xì)胞激活，白細(xì)胞向血管外遷移，一系列炎性因子IL-1、IL-6的釋放等，導(dǎo)致類似敗血癥的全身炎癥反應(yīng)。迅速降低體溫使其恢復(fù)至正常范圍后，這種急性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)仍持續(xù)，廣泛微血管損傷、微血栓形成是導(dǎo)致中暑患者發(fā)生MODS而致死亡的重要機(jī)制［1，3］。本組病例分析顯示血小板減少及白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高與發(fā)熱的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間、昏迷持續(xù)時(shí)間、抽搐的有無、肌酸激酶水平相關(guān)，且血小板減少及白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高組患者的病死率增高，提示血小板及白細(xì)胞數(shù)量與中暑病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。狒狒中暑模型研究結(jié)果［2］與我們的相似，提示白細(xì)胞數(shù)量與中暑的發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度有關(guān)，我們未發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重者白細(xì)胞的下降，可能與本組患者相對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中暑嚴(yán)重程度較輕有一定的關(guān)系。同時(shí)，狒狒中暑模型顯示血小板隨中暑發(fā)生時(shí)間的延長及中暑嚴(yán)重程度的加重下降。本組研究發(fā)現(xiàn)，血小板進(jìn)行性減少多出現(xiàn)在中暑第2、3天時(shí)，最低(20．3～52．8)×109/L，持續(xù)5 ～7 d，期間多有皮膚、黏膜的出血，以后逐漸自行恢復(fù)，如無明顯內(nèi)臟出血表現(xiàn)無需輸注血小板。提示在處理中暑的患者時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板變化，尤其是在有明顯出血傾向時(shí)。

DIC可降低中暑患者重要臟器血流灌注，是導(dǎo)致發(fā)生多組織器官損害的重要機(jī)制［2，3］。本組病例僅2例(6．25%)有明確的DIC表現(xiàn)，血小板進(jìn)行性下降，PT、APTT進(jìn)行性延長，F(xiàn)ib進(jìn)行性下降，D-dimer進(jìn)行性升高;其余8例僅表現(xiàn)為血小板進(jìn)行性下降。狒狒中暑模型顯示，多臟器內(nèi)激活的血小板和中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，說明中暑病理機(jī)制中存在血小板、中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用［3］，同時(shí)提示中暑患者血小板下降除DIC外尚有其他的機(jī)制，其詳細(xì)機(jī)制需進(jìn)一步研究。

微血管內(nèi)皮損傷、血栓形成、急性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與中暑組織器官損傷密切相關(guān)，阻斷炎癥反應(yīng)、抑制血栓形成可降低中暑組織損傷炎癥程度、改善預(yù)后。多項(xiàng)研究［3～5］證實(shí)中暑早期應(yīng)用 IL-1受體拮抗劑及活化的蛋白C可獲益，并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。未見肝素及低分子肝素改善中暑預(yù)后的報(bào)道。為避免出血風(fēng)險(xiǎn)本組病例均未應(yīng)用肝素制劑，僅積極降溫、保護(hù)和支持重要臟器功能處理，并發(fā)DIC或明顯出血傾向患者補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板。熱射病病死率較高，切實(shí)有效改善病情和預(yù)后的治療方案有待于進(jìn)一步探討。

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