直腸癌Miles術后造瘺口旁疝18例原因分析

(首都醫科大學潞河教學醫院，北京 101149)

1996年6月～2010年6月，我院對175例中晚期直腸癌患者施行Miles手術，術后發生造瘺口旁疝18例。現對其術后造瘺口旁疝發生原因分析如下。

臨床資料:本組直腸癌行Miles手術患者175例，男97例、女78例，年齡36～83歲、平均55.2歲。術后發生造瘺口旁疝18例(占10.3%)，距手術時間3個月～1 a、平均5.1個月。手術經腹壁直接造瘺、造瘺處腹直肌部分切斷80例，發生造瘺口旁疝12例(15.0%);經腹壁直接造瘺、造瘺處腹直肌未切斷72例，發生造瘺口旁疝6例(8.3%);經腹膜外遂道造瘺、未切斷腹直肌23例，無發生造瘺口旁疝者。經腹膜外遂道造瘺、未切斷腹直肌患者的造瘺口旁疝發生率均明顯低于另兩種術式(P均＜0.05)。

方法及結果:本組造瘺口旁疝為皮下型11例，肌間型7例;其中12例行補片修補者均治愈，6例行保守治療者均好轉，術后3個月均未復發。

討論:造瘺口旁疝是腹壁切口疝的特殊類型，是腸造瘺術后常見的并發癥。近年來，隨著直腸肛管癌患病率上升，造瘺口旁疝發生率隨之升高。結腸造瘺口旁疝發生率為5%～10%，回腸為3%～10%;暫時性腸造瘺術后造瘺口旁疝發生率低，永久性腸造瘺發生率為36%～48%;本組為10.3%。

造瘺口旁疝分為皮下型、肌間型、造瘺口內型及經結腸口型，多由于腸管不斷地集團運動，沖擊造瘺口，其周圍產生不同方向的剪力等所致。本組造瘺口旁疝皮下型11例、肌間型7例。造瘺口旁疝患者多無明顯臨床癥狀，或僅在造瘺口旁有不明顯的腫脹，偶而有漏出物;多伴有局部墜脹不適感，腫物較大者疝囊內容物反復突出與回縮，交替牽拉腹壁皮膚，破壞造瘺口器材及裝置的緊閉性;有的可出現灌洗造瘺口、安放造瘺袋困難等，引起漏出和造瘺口周圍皮炎，導致疼痛、不適;還可影響患者的穿衣、美觀及形象，對其生活造成極大不便，使其遭受巨大的精神負擔。結腸造瘺術后，患者仰臥位時在造瘺口周圍觸及腹壁缺損，或站立位咳嗽及用力時造瘺口周圍出現膨隆，即可診斷為造瘺口旁疝;CT及B超檢查可確診造瘺口旁疝。本組18例均通過視診及觸診確診。

研究表明，造瘺口旁疝的主要原因為:①術中筋膜開口大于2.5 cm，腸壁與腹壁縫合不緊密，形成潛在間隙，導致造瘺口旁疝。②術中損傷腹直肌及血管神經過多，導致術后腹壁肌肉萎縮，腹壁強度降低，引起造瘺口旁疝。③目前，多數學者認為通過腹直肌引出造瘺口是降低造瘺口旁疝發生的重要環節。另外，切口感染與愈合不良、腸造瘺口狹窄致排便困難及腹內壓增高，都易引起造瘺口旁疝。

為預防造瘺口旁疝發生，我們認為在腹膜外造瘺口時，應將造口的結腸段從腹膜外作一近10 cm遂道，然后經腹直肌造瘺口處(直徑2.5 cm)引出，腹直肌縱行分開不作離斷，使造瘺口的結腸與腸管運動方向夾角減小到接近于0°;這樣能有效地避免腸管不斷的集團運動，沖擊造瘺口周圍產生不同方向的剪力;且造瘺的結腸管緊貼腹壁，增加了腹壁強度，可有效地避免造瘺口旁疝發生。術后堅持擴肛半年，避免導致腹內壓增高的合并癥(如慢性支氣管炎伴咳嗽，前列腺增生、便秘等)，在造瘺口旁疝發生中均起重要作用。

總之，造瘺口旁疝的處理重在預防，貴在個體化治療。大部分患者可采取保守治療，在專業造瘺師的指導下進行護理和非手術治療;對確需手術治療的患者，應在術前對其身體狀況、病情嚴重程度及經濟狀況等進行綜合評估，嚴格掌握手術指征，確定個體化治療方案。