白膜下睪丸實質剜除術治療良性前列腺增生癥的體會

(首鋼水鋼總醫院，貴州六盤水 553028)

2007年3月～2010年5月，我科收治的14例高齡、帶尿管、體弱、合并癥多的良性前列腺增生癥(BPH)患者，不能接受前列腺切除而行“雙側睪丸實質剜除術”，療效好。現分析報告如下。

臨床資料:14例BPH患者，年齡73～89歲、平均78歲，體質量48～57 kg、平均53 kg。其中合并慢阻肺并肺部感染及原發性高血壓3級極高危者9例，由于體弱等未接受前列腺切除者3例，經尿道前列腺汽化電切術(TUVP)術后偶發癌并血尿2例。入院時均帶尿管。IPSS評分20～31分，生活質量評分4～5分。前列腺重58～103 g。

手術方法:患者在低位連續硬膜外麻醉或局麻下，均采用雙側白膜下睪丸實質剜除術:在陰囊前壁切一約3 cm小口，剪開睪丸鞘膜，將睪丸擠出切口外，電刀切開白膜，在白膜與睪丸實質的間隙用刀柄或濕紗布鈍性分離，完整剜除睪丸實質，小的出血可以電凝止血，將白膜重疊縫合使之略成圓形，與肉膜縫合固定。同法在另一側陰囊前壁取切口剜除睪丸實質，留置皮片引流。

結果:14例均手術成功，手術時間平均約1 h，出血少，術后24 h拔除橡皮引流條。2例TUVP術后偶發癌并血尿者3 h后無肉眼血尿。其余1周后拔除尿管，小便自解，最大尿流率(Qmax)15～22 ml/s，尿線有力。陰囊外形無空虛感，亦可觸及睪丸樣組織。無陰囊內感染，切口愈合好，無明顯疤痕組織。

討論:人體內90%雄激素來源于睪丸間質細胞，其在5α還原酶作用下變成雙氫睪酮，使前列腺增生壓迫尿道引起排尿梗阻，誘發BPH。目前，治療BPH的方法有開放手術、微創手術、雙側睪丸切除術。開放手術創傷大、恢復慢;傳統的雙側睪丸切除術使陰囊空虛，即使老年人也不易接受。隨著科技的進步，TURP成為治療BPH的金標準，在此基礎上又衍生出TUVP、等離子、毫米波、鈥激光、綠激光等微創手術，它們都有一定的適應證、并發癥以及一定的學習曲線，初學者不易掌握。

對于高齡、體弱、合并癥多的BPH患者，不能接受或不能耐受前列腺切除時我們選擇的術式是白膜下睪丸實質剜除術，原因如下:①睪丸間質細胞存在于睪丸實質內，此術式可減少體內90%的睪酮，經常用在晚期前列腺癌的治療，伴有膀胱出口梗阻的患者術后4～6周前列腺腫瘤的體積明顯縮小，排尿癥狀緩解。療效和傳統的雙側睪丸切除術相似。②只剜除睪丸實質，保留白膜和附睪，并將白膜重疊縫合使之略成圓形，支撐陰囊，使陰囊外觀和正常人無明顯差別，患者愿意接受，無心理不適。③手術簡單，患者創傷小、恢復快，可在局麻下進行，適應證廣，見效快。③通過對本組10例患者的觀察，尿管留置時間為1周，1周后拔除尿管，小便均自解，Qmax為15～22 ml/s，尿線有力。④本組有2例TUVP術后偶發癌并血尿經治療3 d后無肉眼血尿。由此聯想到TUVP術后反復出血是否適用該術式，由于例數有限，有待觀察。

文獻上關于手術方法的改良有用“附睪精索重建睪丸”，也有“原位白膜下睪丸切除”，它們的目的都是為了讓陰囊外形更飽滿或不游離精索睪丸以減少創面。工作中我們體會到，白膜下睪丸實質剜除術術式簡單，且保留了白膜和附睪，術后陰囊外觀和正常人無明顯差別，無需作各種改良，對于不能耐受前列腺切除手術的高齡BPH患者是一項好的選擇。