汶川地震傷患兒困難拔管1例

周永方，金曉東

(四川大學華西醫院，成都610041)

患兒女，4歲，體質量24 kg，身高96cm，在汶川地震中被坍塌的墻體壓傷，傷后昏迷約半小時，以“全身多處外傷10余h”入院。入院查體:一般情況差，體溫37.5℃，心率127 次/min，呼吸34 次/min，血壓75/53 mmHg，神清，呼之能應，右頭頂枕部、右面部皮膚腫脹，右面部有皮膚挫傷痕，右眼瞼腫脹，雙肺呼吸音稍粗對稱，腹部較隆起，腹軟，移動性濁音(+)。急診頭部CT示右顳頂枕區頭皮血腫積氣;胸片示左側少量氣胸;腹部B超示肝破裂可能，腹腔少量積液;腹腔穿刺抽出不凝血;血常規:RBC 3.24×1012/L、Hb 94 g/L。入院診斷:全身多處外傷:①頭皮血腫，顱內血腫;②胸腹腔臟器損傷;③失血性休克?急診在全麻下行“剖腹探查，腹腔引流術”。患兒術后入ICU意識未恢復，稍躁動，頭面部大片瘀斑、腫脹明顯，鼻腔有腦脊液漏，雙肺呼吸音粗，間斷發生抽搐，繼續呼吸機輔助通氣。頭顱CT示右側顳骨枕骨骨折，右側鼻篩竇、雙側上頜竇骨折;胸片示右側氣胸，壓縮大約10%～15%，右上肺實變不張。ICU診斷:①全身多處損傷:右側顳骨凹陷性骨折，前中顱底骨折伴腦脊液漏，肝破裂修補術后;②失血性休克;③外傷性癲癇;④肺部感染。予輸血、補液、抗感染、抗癲癇、咪達唑侖鎮靜、營養支持等治療。第3天行氣管切開術，患兒于次日凌晨吸痰時嗆咳，氣管導管移位脫出，再次行氣管插管。10 d后患兒病情明顯改善，右側氣胸完全吸收，肺部感染和癲癇已控制，神志清楚。呼吸模式 PSV，PS 10cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO230%，SpO2100%，予SBT試驗1 h后，患兒生命體征、呼吸狀態平穩。血氣分析:pH 7.378，PaO285 mmHg，PaCO238 mmHg。充分吸痰后拔出氣管插管，患兒出現煩躁、三凹征、紫紺，立即予面罩加壓吸氧和地塞米松、腎上腺素霧化吸入治療，呼吸困難癥狀進一步惡化，再次行氣管插管。當日再次行氣管切開術，術后半小時氣切導管再次移位脫出，緊急行氣管插管。第13天氣囊漏氣試驗結果陰性，漏氣量為0 ml，提示存在上氣道阻塞。次日上午再次準備拔除氣管插管，拔管前1 h靜脈推注地塞米松2.5mg、丙泊酚1mg/(kg·h)持續泵入鎮靜，充分準備氣管插管用物于床旁，給予2min純氧通氣后拔除氣管插管，立即呼吸機輔助面罩加壓通氣和腎上腺素、普米克令舒經面罩霧化吸入治療1 h，患兒生命體征平穩，停止鎮靜藥物治療，患兒逐漸清醒、恢復自主呼吸和咳嗽反射，改為普通面罩吸氧，予胸部叩擊、經鼻導管吸痰加強治療，患兒呼吸狀態穩定，但幾乎不能發聲，次日凌晨患兒哭聲嘶啞，治療2周后患兒逐漸康復。

討論:本例患兒在ICU治療過程中先后行兩次氣管切開，盡管術后妥善固定氣管導管，氣切導管仍發生移位脫出。分析原因如下:小兒氣切導管較短，患兒較胖，頸較短，局部組織腫脹明顯，使皮膚至氣管的距離增厚，氣管內套管縮短。氣管切開導管脫出是臨床危急情況之一，如果處理不及時，患兒會因缺氧導致嚴重器官功能損害，甚至危及生命。本例患兒氣管切開時間很短，氣切造口新鮮，瘺道未形成。氣切導管脫出后應立即予面罩加壓給氧，并行氣管插管通氣。

本例患兒經治療2周后，病情明顯改善，在SBT試驗成功后拔管，拔管后立即出現煩躁、吸氣性呼吸困難等嚴重缺氧表現，導致拔管失敗。我們對本例患兒撤機拔管失敗的影響因素進行系統分析，呼吸衰竭的原因已糾正，從呼吸力學角度看，患兒SBT試驗成功，拔管失敗、呼吸衰竭的原因可能與呼吸負荷增加有關。呼吸負荷增加包括3個方面:氣道阻力增加(痰液黏稠、氣道痙攣、氣道黏膜充血水腫)，呼吸系統順應性降低(肺水腫、肺不張、腹脹等)和高代謝(高熱、疼痛、躁動等)。國外文獻報道患兒拔管失敗的原因中拔管后上氣道阻塞占37%，小兒喉部較成人狹窄，喉部組織疏松、嬌嫩，長期氣管插管的刺激、損傷很容易導致氣管黏膜和喉頭損傷、充血水腫，致拔管后呼吸阻力負荷增加。其主要臨床表現為輕者喘鳴音、吸氣困難，重者發生呼吸衰竭。如何早期識別拔管后上氣道阻塞，臨床可以采用簡單易行的氣囊漏氣試驗，如果氣管導管大小型號與患兒匹配，氣囊放氣前后相比呼出潮氣量下降＜10%，提示可能存在上氣道阻塞。結合本例患兒存在致上氣道黏膜損傷和充血水腫的高危因素:如氣管插管時間＞2周，患兒煩躁、癲癇發作致氣管插管移動，先后2次氣管切開術和3次氣管插管術等，拔管失敗的臨床表現和氣囊漏氣試驗結果陰性，均提示可能存在上氣道阻塞。

總結本例患兒拔管成功經驗:一方面充分降低患兒的呼吸負荷:①應用丙泊酚麻醉狀態下拔管，減少拔管對患兒的刺激，降低氧耗;②拔管前給予地塞米松預防治療，拔管后經面罩予普米克令舒、腎上腺素霧化吸入治療，充分減輕氣道水腫，以降低氣道阻力。另一方面適當給予呼吸支持:拔管后直接過度到面罩加壓通氣給氧，防止拔管后氣道阻力增加而致呼吸衰竭，保障患兒平穩過度拔管。待患兒呼吸狀態穩定，改為普通面罩吸氧后，給予胸部叩擊、霧化吸入、經鼻導管吸痰等加強治療，進一步降低氣道阻力。為確保患兒安全，拔管前應充分準備氣管插管用物于床旁，另外丙泊酚具有起效快和蘇醒快的特點，但有導致呼吸抑制和血壓降低的風險，需密切監測病情，對于氣道分泌物多、插管困難和面罩通氣困難的患兒，麻醉狀態下拔管應謹慎。