CTA聯合顱底三維重建在顱內動脈瘤診斷及夾閉手術中的應用

李 勐，李建民，李澤福，隋德華，徐 軍，張文生

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256600)

顱內動脈瘤是蛛網膜下腔出血(SAH)的最常見病因［1］，其術前診斷困難，對手術方式的選擇和預后造成了不良影響［2，3］。2008年9月～2011年3月，我們在51例SAH患者術前應用64層螺旋CT行顱腦CT動脈造影(CTA)和顱底三維重建，用于顱內動脈瘤的診斷，并據此選定手術方式進行顱內動脈瘤夾閉術，手術效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男19例，女32例;年齡31～77歲，平均55.6歲。出血1次者43例，2次者4例，3次者1例;合并動眼神經麻痹6例，輕度偏癱7例，失語4例。Hunt-Hess分級Ⅰ級16例，Ⅱ級25例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例。

1.2 CTA及顱底三維重建方法 應用GE 64排螺旋CT，常規平掃后行CTA掃描，掃描基線平行于聽眥線，經高壓注射器注入碘海醇(350 mg I/ml)，總量75 ～90 ml，注射速度 3.5 ～4.0 ml/s，掃描延遲時間22 ～24 s。層厚0.625 mm，螺距0.984∶1，工作電壓120 kV，480 mA，掃描速度 0.5 s/r。掃描原始數據傳輸至工作站，使用后處理軟件GE ADW 4.3。分別采用容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)和仿真內窺鏡(VE)等后處理方法進行圖像重組，分別用重建后的增強圖像和減影的原始數據進行有骨結構和去骨的三維重建，多角度多方向觀察，并存儲圖像。

1.3 手術方案制定及手術風險評估方法 由神經外科醫師和放射科醫師共同在工作站上對CTA及顱底三維重建圖像進行分析，并根據所得圖像模擬手術入路，根據手術需要形成并選擇打印圖片。組織科內討論，根據動脈瘤的形狀、大小、瘤頸、動脈瘤與載瘤動脈、周邊血管和骨質、骨性隆起的關系，制定手術入路，模擬術中動脈瘤夾閉、重建的路徑和方法，并充分考慮周圍骨性隆起給手術造成的困難及其在術中探查動脈瘤所起的標志作用。

2 結果

51例患者均診斷為顱內動脈瘤破裂，共檢出動脈瘤54個，共急癥夾閉動脈瘤50例次，3例多發動脈瘤對側行二期手術夾閉，1例無法夾閉行Bypass手術。術中所見與術前影像結果高度一致，術前手術預案基本與實際手術方案一致，手術均順利。根據GOS評估標準，本組患者出院時恢復良好35例，輕度殘廢9例，重度殘廢3例，死亡2例，自動出院2例。42例術后復查CTA，動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈無狹窄。1例行Bypass手術者術后復查CTA，結果顯示吻合血管通暢，動脈瘤孤立效果好。

3 討論

DSA血管造影一直被作為腦動脈瘤診斷的金標準，但是由于DSA本身就是一項有創性操作，存在禁忌證，且操作復雜、耗時長、費用相對較高，對于起病急、病情發展快，特別是臨床分級比較高、病情重的患者，DSA檢查過程相對危險。Westerlaan等［4］將CTA檢查結果與3D-DSA及開顱手術所見相比較，發現CTA診斷癥狀性動脈瘤陽性率、陰性率、敏感度、特異性和準確性分別為99%、90%、96%、98%和96%，并提出就動脈瘤破裂患者而言，CTA應該作為外科手術或者血管內治療篩選的首選診斷方法。CTA作為一種無創檢查，與DSA比較具有快速、安全、可進行前期篩查的優勢。CTA最大的特點是能獲得三維影像且能夠同時顯影骨質，其與顱底三維重建聯合應用，不僅可以多角度顯示動脈瘤的形態、輪廓、動脈瘤與載瘤動脈以及顱內各血管的空間關系，還可顯示顱內動脈瘤和顱底骨(如蝶鞍、前后床突等)之間的解剖關系，有助于手術入路的選擇，術者可明確手術顯露動脈瘤頸和動脈瘤近端的困難程度［5］。同時CTA可以在工作站上進行任意的多角度旋轉、切割，去除影響動脈瘤觀察的各組織結構，這樣既可觀察到動脈瘤，又可以進行術前模擬操作［6］。這有助于手術入路的設計和手術方案的制定，對手術前選擇合適的動脈瘤夾、充分考慮周圍骨性隆起給手術造成的困難及其術中探查動脈瘤所起的標志作用，以及術中夾閉瘤頸方法的設計都有非常重要的指導意義。

綜上所述，CTA腦血管成像聯合顱底三維重建能夠安全、快速、準確地提供了動脈瘤的形態、指向、瘤頸位置、與載瘤動脈以及顱內各血管的空間關系及其與重要顱底骨性標志、隆起的位置關系，對手術入路的選擇、術中夾閉方案的制定、手術風險評估等具有重要的指導意義。

［1］de Rooij NK，Lima FH，van der Plas JA，et al.Incidence of subarachnoid haemorrhage:a systematic review with emphasis on region age，gender and time trends［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(8):1365-1372.

［2］Schievink WI.Intracranial aneurysms［J］.N Engl J Med，1997，336(6340):28-40.

［3］Audibert G，Bousquet S，Charpentier C，et al.Subarachnoid haemorrhage:epidemiology，genomic，clinical presentation［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2007，26(2):943-947.

［4］Westerlaan HE，Gravendeel J，Fiore D，et al.Multislice CT angiography in the selection of patients with ruptured intracranial aneurysms suitable for clipping or coiling［J］.Euroradioiogy，2007，49(121):997-1007.

［5］石鑫，鮑遇毒，買買提力，等.3D-CTA在顱內動脈瘤診治中的應用［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2004，9(3):343-346.

［6］許百男，武琛.CTA、MRA、DSA在顱內動脈瘤診斷與治療中的應用［J］.中國現代神經疾病雜志，2007，7(7):418-420.