錦州地區315例慢性咳嗽患者診治情況分析

張 莉，柴文戍，趙麗娟，張 鵬，朱 勇，張素文

(遼寧醫學院附屬第三醫院，遼寧錦州121000)

咳嗽病因繁多且涉及面廣，除呼吸系統疾病外，尚與耳鼻喉、消化、心血管和神經系統等疾病有關。據報道，以不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)就診的患者占同期門診總量的20%左右，約90%以上的慢性咳嗽病因為上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異型哮喘(CVA)、胃食管反流性咳嗽(GERC)。據統計，慢性咳嗽誤診率高達64%，90%的患者經反復使用各種抗生素或反復進行各項無效檢查使病情遷延。2009年1月～2010年12月，我們共收治315例慢性咳嗽患者，現對其病因及療效進行分析，旨在為錦州地區經驗性診治慢性咳嗽提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 315例慢性咳嗽患者(占同期呼吸科就診患者的19.8%)分別來自遼寧醫學院附屬第一醫院、遼寧醫學院附屬第三醫院、錦州市中心醫院呼吸科門診，男96例(30.5%)，女219例(69.5%);年齡14～78歲。咳嗽時間2個月～12 a，人均就診次數4.6次，曾行抗生素治療302 例(95.9%)、中藥治療78例(24.8%)。納入標準:①咳嗽為惟一或主要癥狀;②咳嗽時間＞8周;③X線胸片無明顯異常;④年齡＞14周歲。排除標準:①妊娠或哺乳期婦女;②伴其他嚴重疾病如肝、腎、心血管疾病等;③并精神疾病或嚴重神經官能癥;④不能表達主觀不適癥狀;⑤長期吸煙;⑥近8周內有上呼吸道感染;⑦有服用激素、抗組織胺藥物禁忌證。

1.2 診斷標準 CVA、UACS、GERC、變應性咳嗽(AC)、感染后咳嗽(PIC)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)的診斷及治療均參照中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的“咳嗽的診斷與治療指南(草案)［1］”、咳嗽診斷與治療指南(2009 版)［2］及有關文獻［3～7］，原則如下:①注重進行全面、仔細病史采集;②胸部影像學檢查;③根據病史推導出最可能病因診斷，再選擇適宜輔助檢查，包括外周血嗜酸粒細胞計數、鼻竇X線或CT、皮膚變應原試驗、血清總IgE及特異性IgE、誘導痰細胞學、肺通氣功能、支氣管舒張試驗、乙酞甲膽堿支氣管激發試驗等;④診斷和治療同步或順序進行，無法明確診斷者先根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇進一步檢查(包括食管24 h pH值測定、鼻咽鏡及支氣管鏡檢查)。

1.3 治療方案及療效判定［1～7］治療方法:①CVA:吸入沙美特羅/氟替卡松(50/100)1噴/次、2次/d，治療1周有效者連續用藥3個月;②UACS:過敏性鼻炎予糖皮質激素(布地奈德)鼻腔吸入，細菌感染所致慢性鼻竇炎應用抗生素，療程3個月;③GERC:口服奧美拉唑+嗎丁啉，治療2周顯效者連續用藥3個月;④AC:口服甲潑尼龍片8mg/次、2次/d，同時聯用抗組織胺藥物5 d;⑤PIC:口服中樞鎮咳藥7 d;⑥EB:吸入沙美特羅/氟替卡松(50/100)，1噴/次、2次/d，連續4周。療程結束后4周均根據咳嗽癥狀(日間、夜間)積分表進行療效判定，其中0～1分顯效、2～3分為有效、4～6分為無效。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5軟件進行統計學處理，計數資料以百分率表示、行χ2檢驗，檢驗水準=0.05。

2 結果

2.1 確診病因分布及與初診病因的吻合情況 315例患者中明確診斷285例，單一病因232例(81.4%)，其中 CVA 96 例(41.4%)、UACS 61 例(26.3%)、GERC 24 例 (10.3%)、AC 15 例(6.5%)、PIC 12 例(5.2%)、EB 10 例(4.3%)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)相關性咳嗽7例(3.0%)、心律失常相關性咳嗽 4 例(1.7%)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)3例(1.3%)，其中前五位病因構成比為 89.7%;雙重病因 49例(17.2%)，三重以上病因 4 例(1.4%)。與初診病因吻合率 CVA為 70.8%、UACS為80.3%、GERC為87.5%、AC 為 100.0%、PIC 為 2.5%、EB 為0.0%、ACEI相關性咳嗽為100.0%、心律失常相關性咳嗽為0.0%、COPD 為66.7%。

2.2 療效 門診隨訪4周，232例單一病因診斷明確患者經特異性治療后顯效187例(80.6%)、有效35 例(15.1%)、無效10 例(4.3%，UACS 8 例、心律失常2例)，有效率(顯效+有效)為95.7%。其中UACS有效率顯著低于其他病種，P＜0.01。

3 討論

慢性咳嗽發病率很高，是患者就診的常見病癥之一。據統計，美國人每年因咳嗽就診者近3千萬人次［3］，首診主訴為慢性咳嗽患者在肺科醫生診治患者中所占比例最高，在英國約有12%的人每周或每天有不同程度的慢性咳嗽癥狀［4］。本研究顯示，慢性咳嗽患者占同時間本地區呼吸科門診患者的19.8%，其中大部分患者曾多次就診，最長咳嗽時間長達12 a，且95.9%患者曾行抗生素治療。出現上述漏診及誤診率較高的可能原因:醫務人員缺乏對不同病因咳嗽發病機制和本質的認識;基層醫院不具備相關檢查條件。我國“咳嗽的診斷與治療指南(草案)［1］”提出要重視咳嗽病史采集，并制定了符合我國臨床實際的慢性咳嗽病因診斷程序，此對病因診斷有重要作用。如CVA多為冷空氣、聞及異味所誘發的刺激性干咳，以夜間為重，支氣管激發試驗陽性為確診金指標;而ACEI相關性咳嗽只要病史采集不疏漏，停藥2周后咳嗽即消失。本資料表明，咳嗽前三位病因CVA、UACS、GERC確診病因與初診吻合率達70%以上，PIC吻合率則達100%。提示普及臨床醫師對慢性咳嗽本質的認識、嚴格掌握診斷標準，認真采集病史、查體、根據病史因地制宜進行輔助檢查，有利于對此類患者及早行病因診斷。

慢性咳嗽病因存在地域、時間段等差異，衛生部中日友好醫院的調查顯示前3位病因為CVA、UACS及GERC，占其全部病因的78.0%［5］。廣州2001～2002年研究［6］顯示第一、二位咳嗽病因分別為CVA(27.9%)、EB(15.1%)，而2003 ～2004 年［7］則分別為 EB(22.4%)、CVA(13.6%)。本研究顯示，前五位病因分別為 CVA、UACS、GERC、VC、PIC，總構成比為89.7%。可能原因:東北地區氣候寒冷、風沙大、空氣干燥，呼吸道易受病毒、細菌、支原體等病原菌感染。此外，本資料中EB病因構成比較低，原因除與地區差異相關外，可能與我院嗜酸粒細胞計數檢查某些步驟欠準確有關。文獻報道，88% ～100%的慢性咳嗽病因可得到明確診斷、84% ～98%的患者咳嗽癥狀消除或緩解［8］;國內研究顯示治療有效率均高于90%，甚至達100%［9］。本資料顯示總有效率為94.8%，10例無效者中8例為UACS。可能原因:①UACS中的慢性咽炎、慢性扁桃體炎等癥狀頑固，較難治愈，緩解后容易復發;②部分UACS合并OSAS。

總之，錦州地區慢性咳嗽病因具有多元性、多學科性，且漏診、誤診率高;遵循正規診治流程、注重病史采集及因地制宜進行相關輔助檢查有望提高診治效率。

［1］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)［J］.中華結核和呼吸雜志，2005，28(11):738-744.

［2］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413.

［3］Morice AH.Chronic cough:Epidemiology［J］.Chron Respir Dis，2008，5(1):43-47.

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［5］劉國梁，林江濤.“不明原因”慢性咳嗽的病因構成和臨床特征分析［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32(6):422-425.

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［8］Irwin RS，Baumann MH，Bolser DC.Diagnosis and management of cough executive summary:ACCP evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129(1 Suppl):1S-23S.

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