肺動脈栓塞35例診治體會

陳 哲，萬偉民，王 坤，周國忠，張廣梅，宋 梅，訾會超

(禹城市人民醫院，山東禹城251200)

肺動脈栓塞(PE)指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，臨床表現復雜多樣，誤診率、病死率和致殘率高［1，2］。2008 年1 月 ～2010 年11 月，我們共收治35例PE患者，現將診治體會報告如下。

1 臨床資料

35例PE患者，男13例，女22例;年齡23～82(64±18)歲。均經64層肺螺旋CT肺動脈造影確診，肺動脈內低密度充盈缺損或全充盈缺損。有吸煙史7例，下肢深靜脈血栓(DVT)16例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例，下肢靜脈曲張3例，外科術后、惡性腫瘤各2例，長期臥床、骨折、糖尿病各1例。主要臨床癥狀為呼吸困難33例，暈厥8例，胸痛7例，咳嗽7例，咯血2例，休克2例;體檢示心率≥100次/min者19例，呼吸急促11例，肺部羅音12例，P2亢進7例，發紺6例，頸靜脈怒張4例，血壓＜90/60 mmHg者1例。實驗室檢查 D-二聚體 ＞500μg/L 29例。X線胸片示胸腔積液5例，肺部片狀陰影4例，右肺門影增大，右下肺動脈增寬3例。心電圖檢查示竇性心動過速、V1～V3導聯T波倒置各14例，1導聯S波3導聯Q波、T波(S1Q3T3)8例，心房顫動4例，肺型P波3例，電軸右偏2例，右束支傳導阻滯1例。超聲心動圖示肺動脈高壓10例，肺動脈瓣關閉不全9例，右室擴大6例。CT肺動脈造影示栓子位于主干5例，分支29例，末端1例。35例PE患者入院后予吸氧、心電及血氧監護，應用罌粟堿、抗生素，積極治療原發病，均予抗凝治療，應用低分子肝素鈣6 000 U，每12 h一次皮下注射，肝素開始應用的1～3 d加用華法林，每天3～5 mg，并不斷調整華法林用量，使凝血酶原時間國際標準化比值(INR)達到2～3。對10例有溶栓指征［5］者抗凝治療同時予溶栓治療，溶栓藥物選擇國產瑞替普酶(r-pa，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物)36 mg間隔半小時分2次靜推。結果10例溶栓患者用藥后臨床癥狀迅速改善，無嚴重出血并發癥。35例患者住院2周好轉出院，無死亡病例;出院后繼續華法林治療，定期復查INR。

2 討論

國外尸檢資料發現，PE漏診率67%，誤診率63%，診斷正確率僅為33%;分析本組患者的診治結果，我們有如下體會:①PE發病與DVT密切相關，臨床表現多樣、無特異性。本組 DVT者占45.7%(16/35)，與文獻報道相符。本組呼吸困難者達94.3%，暈厥占22.9%，故對“不明原因”的呼吸困難、暈厥者要引起高度重視，及早進行相關檢查。②D-二聚體作為交聯纖維蛋白的降解產物，其升高提示體內血栓存在，敏感性高達92% ～100%，可作為PE的篩選指標(參考值為＜500μg/L)，本組PE患者D-二聚體＞500μg/L者占82.8%，仍有17.2% 的患者D-二聚體正常，提示臨床高度可疑PE患者，即使D-二聚體正常亦不能排除PE，應根據臨床、結合其他檢查綜合判斷。③心電圖、X線、超聲心動圖對PE診斷有一定參考價值。心電圖中心動過速、胸導聯T波倒置較常見，但無特異性，典型的S1Q3T3較少，僅占22.9%;超聲心動圖能發現肺動脈高壓和右心室擴大和功能異常，可為溶栓治療提供依據;以上檢查對PE診斷無特異性，需密切結合臨床判斷。④侵入性肺動脈造影被認為是PE診斷的“金標準”，但費用昂貴，技術要求較高，在基層醫院難以廣泛開展。Russo等［3］報道，螺旋CT診斷PE的敏感性和特異性分別為87%～94%及94%～100%，可作為急診首選的肺部影像學檢查手段。本組35例患者經64層肺螺旋CT肺動脈造影檢查，均發現PE的典型征象。但螺旋CT對栓子較小者仍存在一定的假陰性及假陽性率，需結合臨床判斷。⑤對確診的PE患者應及時行抗凝治療，常用藥物為低分子肝素［4］。有溶栓指征者及時行溶栓治療。

［1］趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀［M］.北京:人民衛生出版社，2004:493-506.

［2］林材元，陳裕勝，劉宗師，等.肺栓塞16例誤診分析［J］.實用醫學雜志，2005，21(5):537-535.

［3］Russo V，Piva T，Lovato L，et al.Muhidetector CT:a new gold standard in the diagnosis of pulmonary embolism?Statof the artand diagnostic algorithms［J］.Radiol Med，2005，109(1-2):49-61.

［4］陳秀梅，盧新政.2008年歐洲肺栓塞診斷治療指南解讀［J］.血管病學進展，2009，30(3):361.

［5］胡大一.心血管疾病防治指南和共識2009［M］.北京:人民衛生出版社，2009:18-34.