非氣管插管靜脈全麻用于小兒鞘狀突高位結扎術110例體會

孟憲斌，趙 波

(青島市城陽區人民醫院，青島城陽266109)

小兒在解剖、生理和藥理方面與成人有諸多不同，因此小兒外科手術對麻醉的管理和水平提出更高要求，既要做到安全無痛，又要盡可能減少麻醉意外和并發癥，還要做到迅速順利復蘇。2009年6月～2010年3月，我們將非氣管插管靜脈全麻用于110例行鞘狀突高位結扎術的患兒，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 110例鞘狀突未閉擬行鞘狀突高位結扎術患兒，均為男性，年齡2～6歲;體質量12～20 kg。患兒一般情況良好，無其他疾病，近期無上感，術前檢查心電圖、胸透、血常規及肝腎功能正常，ASAⅠ級。均為單側發病。

1.2 麻醉及手術方法 術前常規禁食(奶)4～6 h，禁飲2～3 h，于病房開放靜脈通路，長托寧0.01 mg/kg術前30 min靜脈推注，入室時哭鬧不配合患兒于麻醉準備室先予氯胺酮0.5 mg/kg或丙泊酚1 mg/kg靜脈推注，患兒入睡后即進入手術室用MINDRAY BeneView T6型監護儀常規檢測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)，術前15 min靜注丙泊酚1～2 mg/kg，觀察患兒睫毛反射消失、無氣道梗阻等不良反應后持續用微量泵泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h);同時，另一微量泵泵入瑞芬太尼，泵速為0.1μg/(kg·min);術前1 min靜注氯胺酮0.5～1 mg/kg，常規行鞘狀突高位結扎術，術中患兒取墊肩頭稍后仰位，普通面罩吸氧，術中鎮痛不完善時仍可酌情適量給予氯胺酮，術畢在麻醉恢復室觀察SpO2＞96%，BP、HR、ECG平穩后送回病房。

2 結果

整個手術過程中患兒無肢體活動98例，有肢體活動12例，及時追加氯胺酮0.5～1 mg/kg后麻醉平穩。手術時間(19.12±13.20)min，術中出現喉痙攣1例，呼吸抑制2例。術畢蘇醒時間(8.32±5.31)min;出現寒戰6例，惡心、嘔吐3例。術畢20 min內咽喉反射、痛覺恢復，自主呼吸良好。

3 討論

小兒鞘狀突高位結扎術手術時間相對較短，但手術對麻醉水平要求較高，患兒應無不良體動，以免影響手術操作。我院傳統的麻醉方法為單一氯胺酮靜脈麻醉，氯胺酮用量較大，術中可控性較差，患兒呼吸道管理較困難，難以及時復蘇。

長托寧為一新型選擇性抗膽堿藥物，能與M、N型膽堿受體結合，主要選擇作用于M1、M3受體，而對M2受體的作用較弱或不明顯，對心率的影響輕微，術前30 min靜注長托寧0.01 mg/kg后麻醉，可較好地抑制呼吸道腺體的分泌功能，穩定患兒血壓、心率，作用較阿托品強而持久［1］，對小兒手術極為有利。

氯胺酮鎮痛作用強，但對呼吸循環系統的擬交感作用可使心率增快、血壓升高，麻醉蘇醒期患兒有較多精神癥狀。丙泊酚是目前臨床普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重患者鎮靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善，術后惡心、嘔吐發生率低等優點。可有效減少氯胺酮應用過程中出現的不良反應［2］。新型鎮痛藥瑞芬太尼是芬太尼族中最新的阿片受體激動藥，具有起效快、消除快、心血管功能穩定、無組胺釋放等優點［3］。瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉可發揮協同作用，減少各自用量與不良反應，并使患兒血流動力學穩定，有利于保持呼吸道通暢，降低舌后墜的發生率［4］，且患兒蘇醒質量好，是全憑靜脈麻醉理想的搭配方法。術中微量泵持續給藥比間斷給藥能更好地維持麻醉平穩，且停藥后患兒蘇醒快。

本研究結果顯示，非氣管插管靜脈全麻用于小兒鞘狀突高位結扎術術中麻醉平穩，患兒蘇醒快，可保持滿意的自主呼吸，術后躁動及惡心、嘔吐發生率低，無因氣管插管而導致的機械性損傷、呼吸道阻力增高和拔管后喉頭水腫、聲音嘶啞、肺部感染等并發癥。我們體會，臨床應用過程中應注意以下幾點:①避免一次性大量用藥，尤其瑞芬太尼不可快速給藥，以免發生嚴重呼吸循環抑制，甚至呼吸暫停。②術中鎮痛效果一定要完善，以降低喉痙攣的發生率。③在麻醉藥的配伍使用上，要注意各種藥物的特點及不良反應。④注意血壓和心率變化，正確判斷麻醉深度。小兒心肌對缺氧異常敏感，氧供不足時往往首先表現為心率下降。⑤術中遇有患兒下頜松弛出現的打鼾、屏氣等呼吸道梗阻癥狀時應及時托下頜或調整頭位，安置體位時可使用肩下墊，使喉頭位置高于咽腔，防止嗆咳和誤吸;同時注意加強呼吸道管理，備氣管插管用具。⑥不吸氧時SpO2保持在96%以上，對指令性動作如睜眼、伸舌、舉手、抬頭等反應正確可視為蘇醒好，較小的患兒應待其呼吸循環平穩，對疼痛刺激有反應或有哭聲方可離開手術室。

［1］康志秋，陳雪芹.長托寧與阿托品在小兒非氣管插管全麻中的應用［J］.青島醫藥衛生，2008，40(5):355.

［2］尤新民，吳韜，金熊元.氯胺酮復合丙泊酚用于乳腺癌活檢手術臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18(2):101.

［3］盛婭儀，徐振邦.瑞芬太尼的藥理學和臨床應用［J］.中國新藥與臨床雜志，2001，20(2):142-144.

［4］程震.雷米芬太尼在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術中的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(6):547.