內科胸腔鏡的臨床應用

王英田，王 超

(山東大學附屬千佛山醫院，濟南250014)

內科胸腔鏡有別于外科電視輔助胸腔鏡(VATS)，其由呼吸內科醫生于內鏡室操作，通常在清醒鎮靜加局麻下進行。主要用于胸膜疾病的診斷和胸膜粘連的治療，其優點為創傷小、并發癥發生率低。但傳統的內科胸腔鏡胸腔視野小，不能進行長時間較復雜的操作。而新近問世的“軟硬鏡”為一種改良型胸腔鏡，其鏡身為硬質，遠端可彎曲，視野大大擴展。

1 在胸腔積液診治中的應用

胸腔積液為呼吸系統常見病癥，常用的診斷方法有胸腔積液常規、生化、微生物學、細胞學檢查，但仍有20%所謂的“原因不明的胸腔積液”難以診斷，需行胸腔鏡檢查，在一項對201例惡性胸腔積液的前瞻性研究證實，胸腔鏡檢查、胸腔積液細胞學檢查、經皮胸膜活檢的診斷敏感性分別為95%、62%和44%。結核性胸腔積液典型的胸腔鏡下表現:整個壁層和膈胸膜尤其是肋脊溝有白葡萄樣肉芽腫增厚。胸腔鏡檢查時病變有時會失去其特征性改變而酷似炎性變，血管增多，紅色，有時為出血性纖維素反應和多處粘連。一般胸腔積液患者經胸腔穿刺或胸腔微導管置入后，可起到引流積液及胸腔內給藥的作用，惡性胸腔積液患者治療效果不佳時可考慮胸腔鏡下治療。胸腔鏡治療可將胸膜粘連器械分離，電凝止血，然后將滑石粉或其他粘合劑均勻噴灑，可明顯提高胸膜粘連閉鎖成功率。

2 在氣胸診治中的應用

氣胸經胸腔穿刺抽氣、持續閉式引流等，肺表面破口可較快愈合，肺臟常可順利復張。但部分患者肺臟表面破口愈合困難，或較長時間方可復張，或氣胸治療后復發，可考慮應用胸腔鏡直視下觀察和檢查氣胸原因，如有無肺大皰、胸膜下皰、支氣管胸膜瘺等，發現漏氣口可用生物粘合劑粘合，復發性氣胸可經胸腔鏡注入各種致胸膜粘連的藥物，或將滑石粉均勻吹散于病變處的胸膜表面，使胸膜粘連胸腔閉合。Light認為應用胸腔鏡治療氣胸的指征是:①持續引流7 d肺臟未復張;②治療7 d后支氣管胸膜瘺持續存在;③應用胸膜粘連法治療后氣胸復發;④特殊職業要求，如飛機駕駛員、深水潛水員等。

3 在惡性胸膜間皮瘤診治中的應用

臨床疑診惡性胸膜間皮瘤時胸腔積液細胞學檢查及經皮胸膜活檢診斷陽性率過低(僅達38.2%)，難以確診。胸腔鏡檢查則可將確診率提高到60% ～75%。胸腔鏡直視下間皮瘤常見表現:①49%的患者中可見到5～10 cm的結節或腫塊;②13%可見葡萄樣特征性改變;③11%可見隆起、蒼白、血管化差的肥厚胸膜;④33.5%可見與結節或腫塊有關的肥厚性胸膜炎;⑤6.5%可見非特異性的炎癥伴細小肉芽、淋巴管炎和局限性胸膜肥厚。

4 在膿胸診治中的應用

膿胸滲出期時膿液稀薄，可通過微導管引流。之后膿液變得黏稠，多形成粘連及膿腔，胸腔鏡可行纖維粘連松解及膿腫清創術，術后放置引流管便于引流及沖洗。

5 在彌漫性肺疾病診治中的應用

纖維支氣管鏡和CT引導下經皮肺活檢均無法獲得明確診斷者，可考慮利用胸腔鏡肺活檢。胸腔鏡可取得較大的肺實質活檢標本，有利于診斷彌漫性肺疾病、肺感染、石棉沉著病或原因不明的周邊病變。隨著技術的成熟，內科胸腔鏡在呼吸系統疾病診治中的應用越來越廣泛，但檢查時應注意嚴格掌握適應證。胸膜粘連引起胸腔閉合、肺活檢時肺動脈高壓、蜂窩肺和血管性腫瘤為絕對禁忌，劇烈咳嗽、低氧血癥、凝血功能障礙和嚴重心臟疾患為相對禁忌證。